Perché i pazienti non si attengono alle prescrizioni del medico?

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psicoterapeuta monza

Perché i pazienti non si attengono alle prescrizioni del medico?

La salute è uno dei valori più largamente condivisi della popolazione, indipendentemente dalla cultura, stato sociale, paese di appartenenza. Allo stesso tempo è l’ambito in cui un rilevante numero di persone mette in atto dei comportamenti che non sono coerenti con il raggiungimento o il mantenimento della salute stessa, fra cui uno dei più diffusi e apparentemente innocuo è quello di non attenersi adeguatamente alle prescrizioni mediche, specie se esse richiedono la messa in atto di comportamenti di tutela della salute o di modificare alcuni aspetti del proprio stile di vita.

Il sapere scientifico e le informazioni riguardanti la salute in possesso di un soggetto sovente non si esplicano nella messa in pratica di comportamenti di tutela per la salute. Ciò fa pensare che questo fenomeno non riguardi quindi soltanto il livello d’informazione in possesso del soggetto relativo ai problemi di salute e malattia, ma implichi l’entrata in gioco di alcuni fattori psicologici che esulano dall’avere una correlazioni con i fattori culturali e di conoscenza.

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Il comportamento di non aderenza è un fenomeno endemico ed ingravescente

Il comportamento di non aderenza pare essere un’epidemia invisibile (Clepper, 1992) che genera costi economici e sociali insospettabili. Le prescrizioni non vengono seguite con una frequenza che varia dal 4 al 92% con una frequenza modale che va dal 30 al 60% (Sackett e Haynes, 1976; Masek, 1982).
Negli Stati Uniti ed in Inghilterra su circa 750 milioni di nuove prescrizioni annuali sono prevedibili 520 milioni di casi di parziale o totale non aderenza nello stesso anno (Buckalew e Sallis, 1982).
La Food and Drug Amministration segnala che la maggior parte delle spese sostenute dagli Stati Uniti per morbilità o mortalità legate ai farmaci è associata ad ospedalizzazioni che avvengono per problemi di non adherence quali: l’assunzione di farmaci in quantità eccessiva o insufficiente, l’assunzione di farmaci in associazione scorretta e l’assunzione di farmaci in associazione con alcool ed alimenti.

Cenni storici

La disobbedienza alle indicazioni per preservare il proprio stato di salute e il proprio benessere è un fenomeno da sempre noto non solo in campo medico. Infatti l’episodio biblico di Eva che mangia il frutto proibito può essere il primo caso di non aderenza terapeutica della storia. (Blackwell, 1992) e lo stesso Galeno nel 140 D.C. accennava a problemi di aderenza da parte dei suoi pazienti.

Compliance e Aderenza non sono sinonimi

Nella letteratura scientifica per riferirsi alla disobbedienza di un paziente alle prescrizioni mediche si trovano sostanzialmente i termini inglesi “compliance” e “adherence” usati come sinonimi; in realtà queste due parole concettualmente non possono essere considerati tali.
.Per “Compliance” s’intende infatti “Il grado in cui il comportamento del paziente coincide con la prescrizione del medico” (Haynes,1979)
Questo termine è figlio del modello Bio- Medico della concezione della salute e della malattia, che ha caratterizzato le scienze mediche fino agli anni sessanta del secolo scorso, in cui il rapporto medico – paziente era di tipo paternalistico; secondo questo modello la salute era definita come l’assenza di patologie; la malattia invece come un’alterazione delle variabili biologiche scientificamente rilevabili e misurabili che deviano dalla norma; la prevenzione infine consisteva nell’informazione su ciò che è nocivo e su ciò che è salutare attraverso la prescrizione; di conseguenza la “non compliance” aveva insita una valutazione negativa del paziente, poiché gli attribuiva la completa responsabilità della mancata adesione alla terapia e quindi anche della mancata guarigione.
Il termine “aderenza” viene utilizzato per la prima volta negli anni novanta, quando la salute comincia ad essere concepita come la risultante di variabili bio-psico- sociali e non solo bio-mediche e l’organizzazione Mondiale della Sanità la definisce non a caso e forse anche in una forma piuttosto utopistica come “…una condizione di armonico equilibrio funzionale, fisico e psichico dell’individuo, integrato nel suo ambiente naturale e sociale”. La malattia di conseguenza viene intesa come un evento che minaccia il soggetto nella sua globalità, sia nell’integrità fisica con il dolore, la menomazione e l’invalidità; nell’identità psichica con la modificazione dell’immagine di sé, con la perdita parziale o totale della progettazione e con la perdita del controllo delle emozioni; infine nella sua esistenza individuale, relazionale e sociale con l’alterazione del rapporto fra sé e gli altri.
Il concetto di “adherence” non implica soltanto l’adesione alla prescrizione farmacologica, ma anche la messa in atto di comportamenti adattivi e funzionali alla cura, come ad esempio entrare in un programma di trattamento e portarlo avanti con continuità (persistency), rispettare gli appuntamenti per le visite di controllo, assumere i farmaci in modo corretto, attuare appropriati cambiamenti nello stile di vita, gestire correttamente i regimi terapeutici domiciliari, evitare comportamenti a rischio per la salute; dunque l’ aderenza ad una prescrizione medica è il risultato finale di una collaborazione tra medico e paziente, caratterizzata da un buon grado di condivisione delle scelte terapeutiche e dall’interiorizzazione delle prescrizioni mediche da parte del paziente (Meichenbaum e Turk,1987).
Il rapporto medico-paziente deve essere quindi basato su una piena collaborazione fra le parti e la partecipazione attiva del paziente al processo di prevenzione e di cura.
Il medico ed il paziente, seppur nel rispetto dei propri ruoli, formeranno una coppia terapeutica in cui ambedue avranno un ruolo di collaborazione nella costruzione di un rapporto basato su un’alleanza nel raggiungimento degli obiettivi e degli strumenti di cura; di conseguenza il paziente dovrebbe essere dotato di “autoregolazione” (self-regulation). Un alto livello di aderenza è anche il risultato in una vera e propria educazione alla salute che il curante dovrebbe svolgere per aiutare il paziente a raggiungere sostanzialmente i seguenti obiettivi: aiutarlo a responsabilizzarsi del soggetto sul suo stato di salute/malattia e ad aumentare la consapevolezza dei propri atteggiamenti e comportamenti nei confronti del suo stato di salute/malattia.

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I fattori positivi e negativi che influenzano l’adesione al processo di cura

I cambiamenti del panorama sanitario dell’ultimo trentennio e lo sviluppo di una medicina sempre più iper- specialistica hanno contribuito all’aumento della non aderenza. Altre cause sono: la scoperta di nuovi farmaci utili nel controllo delle malattie acute, l’allungamento della vita media della popolazione, l’aumento delle malattie croniche che richiedono schemi terapeutici complessi a tempo indefinito, l’incremento produzione di farmaci diversi con indicazioni analoghe, l’aumento delle prescrizioni di modificazione di stili di vita (correzione dei fattori di rischio comportamentali), la gestione multidisciplinare del paziente quindi aumento degli operatori sanitari di riferimento, la crescita del livello d’informazione di cui il paziente dispone e relativo sviluppo di un atteggiamento critico e infine il ricorso alle medicine alternative.
Da un punto di vista psicologico non sembra esistere un profilo del soggetto non aderente, ma esistono però delle categorie di pazienti maggiormente a rischio di non adesione, quali ad esempio quelli molto giovani, i soggetti anziani, i pazienti psichiatrici, i pazienti che si trovano in una condizione di depressione i di solitudine.
Si può inoltre asserire che la non aderenza sia un fenomeno multifattoriale creata sia da fattori specifici, come quelli legati alla malattia, al farmaco e al tipo di prescrizione, che aspecifici, come quelli legati alla tipologia del paziente o alla relazione medico – paziente.
Altre condizioni che possono facilitare la non aderenza sono: la presenza di una malattia cronica, le fasi asintomatiche di patologie note, l’assenza di rischi immediati o a breve termine, la prescrizione di modificazione dello stile di vita, le terapie prescritte a fini preventivi.
Le condizioni facilitanti sono: l’alta possibilità di controllo e il monitoraggio del paziente, le fasi iniziali della terapia ad esordio acuto, l’ospedalizzazione o il day-hospital, la somministrazione diretta della terapia come ad esempio la chemioterapia, le iniezioni e la somministrazione del farmaco in endovena.
Gli autori Haynes Sackett (1976) riassumono nei punti seguenti i fattori facilitanti e quelli deterrenti all’adesione terapeutica:

  • Fattori positivi
  • Il paziente ritiene seria la malattia
  • Posologia agile
  • Vita familiare e sociale stabile
  • Assenza o buona tollerabilità degli effetti collaterali
  • Stretto controllo del personale sanitario sui farmaci
  • Indicazioni ed informazioni chiare da parte dei sanitari
  • Buon rapporto medico-paziente

I Fattori negativi invece sono:

  • Regime terapeutico complicato
  • Richiesta di cambiamento di stili di vita
  • Effetti collaterali spiacevoli
  • Malattia cronica
  • Vivere da soli
    Mancanza di un immediato ritorno dei sintomi in caso di sospensione della cura
  • Incomprensione della gravità della patologia
  • Incomprensione delle prescrizioni
  • Istruzioni poco chiare sulla patologia e sul farmaco
  • Disturbi della memoria

Come intervenire preventivamente contro la “non aderenza”

Un primo modo di fondamentale importanza per prevenire e trattare la non aderenza è quello di eseguire da parte del curante un’anamnesi clinica approfondita anche di tipo psico-sociale, che indaghi sulle seguenti aree: l’esistenza o meno di una storia pregressa di aderenza/non aderenza, lo stile di vita, la regolarità lavorativa, il rapporto con le regole, la puntualità, l’accettazione della patologia, la capacità di “coping”, quest’ultima intesa come: “L’insieme dei tentativi per controllare gli eventi ritenuti “difficili” o superiori alle nostre risorse…” (R.S. Lazarus, S. Folkman; 1984).
In secondo luogo sarà necessario: Esaminare le dinamiche relazionali avvenute all’interno della coppia medico-paziente; verificare livello di conoscenza e interiorizzazione della prescrizione del paziente; esaminare i fattori specifici della patologia e della terapia che possono aver contribuito alla non aderenza; verificare il livello di accettazione ed adattamento del paziente alla patologia e l’eventuale invio allo psicologo della salute per supporto individuale o di gruppo.

 

 


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