Author Archives: Elena Campanini

informare il paziente su patologia

La comunicazione della diagnosi

“…ciò che si affronta non è semplicemente patologia o fisiologia, ma persone che lottano per adattarsi e per sopravvivere…”
(Oliver Sacks)

Il momento della comunicazione di una diagnosi medica segna il confine fra il normale ed il patologico

Quando ci apprestiamo ad eseguire un qualunque accertamento medico, il momento del responso ha sempre il potere di generare un alone di “suspance” che ci fa trattenere il fiato; un cocktail emotivo di timore e voglia di sapere, talvolta difficile da gestire. Questi sentimenti sono tanto più forti quanto più l’esito dell’indagine che andiamo a fare sul nostro corpo avrà il potere di condizionare la nostra esistenza.
Il momento della comunicazione di una diagnosi medica segna il confine fra il normale ed il patologico e in certi casi fra essere sani o malati; una diagnosi in certi casi può avere il potere di cambiare l’immagine e la considerazione che un soggetto ha di sé a prescindere dalla presenza di sintomi, poiché quello che genera questo processo non è tanto lo stato di malattia con i suoi sintomi, ma il vissuto. Chi si vive come malato può identificarsi con la patologia che gli è stata diagnosticata, perdendo così la propria singolarità e il senso della propria identità; dunque “il soggetto” che soffre di cuore può diventare agli occhi di se stesso e degli altri “un cardiopatico”.

comunicazione diagnosi al paziente

Non a caso il neurologo Oliver Sacks nel libro “Risvegli”, da cui è stato tratto il celebre film omonimo, a proposito della relazione fra medico e paziente durante il processo di cura dice: “ Il medico ha a che fare con un soggetto umano in lotta per conservare la propria identità in circostanze avverse e minacce difficilmente immaginabili.

Fino agli anno ’60 del secolo scorso la prassi medica nella comunicazione della diagnosi tendeva a scegliere come interlocutori i familiari; ad essi infatti spettava la maggior parte dell’ accudimento del paziente, visto che non vi era ancora la cultura della prevenzione e dell’ospedalizzazione; dunque la cura della malattia avveniva prevalentemente a domicilio e sempre nella fase acuta.

 

I casi di prognosi infausta o di malattia cronica degenerativa

Nei casi di prognosi infausta o di malattia cronica degenerativa i medici consigliavano di non rivelare ai pazienti l’incurabilità. Ciò dava origine ad un processo di separazione fra sani e malati e di un clima omertoso intorno al paziente, il quale si trovava a vivere la propria condizione di paura e sofferenza nella piena solitudine.
Attualmente la deontologia medica è orientata, salvo casi particolari, a rendere il paziente totalmente partecipe al processo di cura in ogni sua fase, compresa quella terminale. Ciò è stato senz’altro facilitato dall’ingresso nella prassi medica del “consenso informato”, che obbliga il curante ad informare il paziente rispetto ad ogni intervento diagnostico e di cura che lo riguardi.

P. Noll nel saggio “Sulla morte ed il morire” dice che: “…il dialogo tra chi sa che il suo tempo sta per scadere e chi ha ancora davanti a sé un tempo indefinito, è molto difficile. Il dialogo non s’interrompe con la morte, ma ben prima. Manca un elemento fondamentale che normalmente viene dato tacitamente per scontato: la “comunanza.”

Nell’era moderna l’avanzamento della ricerca medica suo malgrado ha dato origine all’idea diffusa ed erronea che si possa curare ogni patologia; insieme ad una sempre maggiore diffusione della “cultura del narcisismo” (C. Lasch) ciò ha portato ad un crescente scollamento della sofferenza e della morte dalla quotidianità, esasperando così la difficoltà di comunicare e condividere vissuti, sentimenti e sofferenze fra sani e malati.
Un ulteriore problema a discapito della comunicazione è dovuta alla “parcellizzazione del paziente”, ovvero la tendenza da parte del medico ad occuparsi ed a curare la patologia di sua stretta pertinenza a discapito della perdita della visuale sul paziente; la conseguenza è che egli abbia si trovi ad avere molti referenti di cura, ma di doversi improvvisare medico di se stesso per sopperire a quella sorta di “miopia olistica”di cui la classe medica pare essere afflitta a causa della propria iper – specializzazione.

 

La conoscenza della diagnosi relativa ad una patologia – specie se grave – può provocare un periodo di shock

informare il paziente su patologia

La conoscenza della diagnosi relativa ad una patologia – specie se grave – può provocare un periodo di shock e confusione, che permarrà per un tempo che è strettamente proporzionale alle capacità di adattamento di cui di base il soggetto in causa è dotato. Vi sono comunque dei cambiamenti che intercorrono nel soggetto a partire dal momento della diagnosi e che tracciano il percorso di adattamento alla patologia a partire dall’accettazione della diagnosi.

 

Cosa cambia nel paziente

L’accettazione della malattia è il frutto dell’esperienza, della personalità e delle conoscenze antecedenti all’insorgenza della malattia stessa del paziente, compreso anche il suo vissuto corporeo. Ad ogni modo la malattia è un evento che minaccia il soggetto nell’integrità della sua fisicità, della sua esistenza individuale e relazionale, capace di esasperare alcun e caratteristiche di personalità e comportamentali.
Le tematiche che entrano in gioco sul piano esistenziale sono di per sé molto potenti e pongono il soggetto a nudo rispetto a talune sovrastrutture cognitive e mentali attraverso cui generalmente è abituato ad affrontare la vita nel quotidiano.
Le tematiche più ricorrenti che si configurano nella mente di un paziente, generate da uno stato di malattia sono: (Bonino, 1988)

  • minacce alla vita
  • invalidità, menomazione e dolore
  • minacce alla propria identità
  • modificazione dell’immagine di sé
  • paura per il futuro
  • perdita del controllo
  • perdita dell’autostima
  • perdita della realizzazione di sé
  • perdita della sicurezza
  • difficoltà di controllo delle emozioni
  • senso d’impotenza
  • impatto con situazioni e persone nuove (luoghi di cura…)
  • minacce alla vita di relazione
  • separazione dalla famiglia
  • separazione dal contesto sociale (lavoro, amici …)
  • perdita di status sociale
  • dipendenza dagli altri

Dal momento della diagnosi in poi la qualità del pensiero, anche a causa della pervasività delle succitate paure, reali o fantasmatiche che siano, assume caratteristiche più concrete rispetto a quelle usuali e centrate maggiormente sulla propria persona.
L’attenzione tende ad essere focalizzata principalmente sul corpo e alle condizioni somatiche; questa focalizzazione può portare ad amplificare e distorcere ogni percezione corporea e ad interpretarla come un sintomo correlato alla patologia in corso o addirittura come un repentino segnale di progressione della malattia.
La patologia diventa l’aspetto centrale dell’esistenza del paziente. La percezione dello stato di salute o gli eventi clinici correlati condizionano gravosamente le connotazioni naturali della vita del paziente, dando luogo ad una sorta di “egocentrismo patosomatomorfico”:
La focalizzazione sul corpo e i suoi sintomi può portare a distorsioni percettive relative a se stesso e agli altri; si può ridurre la visuale esistenziale, compromettendo le capacità progettuali e dando luogo ad alterazioni spazio- temporali; si possono ridurre le capacità empatiche e i comportamenti pro sociali, generando proiezioni di sentimenti personali sugli altri e cadere in una sorta di “chiusura narcisistica”.
Il “clima emotivo” del soggetto è caratterizzato da sentimenti di sconforto e sarà tanto più inconsolabile quanto più egli avrà la convinzione di non avere prospettive di guarigione.
J. Lipowsky (1975) riconosce come reazioni normali allo stato di malattia quelle riportate di seguito, in quanto coerenti ad una condizione di passaggio verso uno stato di adattamento “fisiologico” alla patologia:
– restringimento degli interessi
– egocentrismo
– particolare attenzione ed ipersensibilità alle percezioni delle funzioni somatiche
– instabilità dell’umore
– insicurezza
– desiderio di solidarietà

Le suddette reazioni diventano però degne di attenzione clinica e di cura, se tendono a cronicizzarsi o a prendere connotazioni disfunzionali per la qualità di vita del soggetto e per la cura stessa. Ci sono infatti delle reazioni che il soggetto può avere rispetto ad esempio al “ruolo” di malato, che per loro caratteristiche e tempistica della malattia e della cura che potrebbero essere sia una facilitazione che un problema ostacolante per la cura stessa.
Un paziente può rapportarsi con il ruolo di malato nei seguenti modi:

  • adottarlo ed abbandonarlo al momento della guarigione
  • respingerlo ed evitarlo
  • adottarlo prontamente e non rinunciarvi al momento della guarigione
  • tentare di evitarlo e poi arrendersi ed attaccarvisi.

Ci sono poi dei processi dinamici in risposta alla malattia che modificano le modalità relazionali, come a d esempio la regressione, il rifiuto e la dipendenza.

La regressione è un processo psicologico che implica l’adozione di modalità di pensiero e di comportamento più primitivo rispetto alla modalità solitamente utilizzate dal soggetto.
Nel processo di malattia e cura un certo grado di regressione è comune a molti pazienti ed in una fase iniziale di approccio al paziente favorisce la cooperazione con il personale sanitario; la persistenza di atteggiamenti regressivi può complicare la degenza ed ostacolare la guarigione

Il rifiuto può essere un segnale di fragilità personologica e di difficoltà di adattamento a situazioni nuove. Il soggetto può percepire la malattia come un elemento fortemente disgregativo. Il rifiuto ad accettare la malattia
può essere un elemento di forte impedimento al processo di cura ed alla cooperazione con il personale sanitario

La dipendenza

Il paziente dipendente tende ad abusare del ruolo di malato e tende a manipolare la figure di riferimento ed il personale sanitario per ottenere dei benefici secondari.

La manipolazione può coinvolgere anche la malattia stessa

Questo tipo di paziente è particolarmente richiedente e tende a porsi in maniera passiva e vittimistica. Il ruolo del malato è un tipo di comportamento che rimpiazza altri ruoli abituali e comporta uno sgravio di responsabilità e l’obbligo di ricorrere all’aiuto di altri e rimettersi al parere di persone competenti (personale sanitario)

In tutti i casi ravvisati è auspicabile che il paziente e i familiari possano trovare sostegno e ausilio in figure professionali idonee, nonché poter ricorrere ad un sostegno psicologico, in modo tale che lo stato di malattia non sia vissuto come un dramma interiore esperito in solitudine.

 


Il consenso informato: un diritto per i pazienti e un dovere per i medici.

” Al centro dell’attività medico- chirurgica si colloca il principio del consenso, il quale esprime una scelta di valori nel concepire il rapporto fra medico e paziente, nel senso che detto rapporto appare fondato prima sui diritti del paziente che sui doveri del medico: sicché sono da ritenersi illegittimi i trattamenti sanitari extraconsensuali, non sussistendo il dovere di curarsi”
(in Santuosso A. “Il Consenso Informato” )

 

Cos’è il consenso informato

Ogni volta che ci rechiamo in un ambiente medico per sottoporci ad accertamenti, esami ematologici o a interventi chirurgici, ormai siamo tenuti a doverci cimentare nella compilazione di quel foglio così chiamato “consenso informato”. Spesso ci viene consegnato poco prima dell’esame dalla segretaria addetta alla “reception” o da qualche “addetto”, raramente dal medico che eseguirà l’esame. E’ un foglio che spesso si aggiunge a molte altre scartoffie che ci troviamo a dover gestire; generalmente non lo accogliamo volentieri perché ingombra, rallenta il nostro operare e ci obbliga a confrontarci con quello che ci aspetta, magari spaventandoci sui rischi potenziali a cui potremmo andare incontro.

 

cos'è il consenso informato

In realtà quel foglio è un documento importante, che riporta informazioni che meriterebbero il distillato delle nostre migliori capacità attentive e rappresenta una sorta di trattativa che intessiamo con il medico e la struttura in cui ci troviamo per curarci. Esso è uno dei prodotti derivati dal cambiamento della prospettiva della cura medica; negli ultimi anni la medicina ha voluto superare la visione del medico che si approccia la paziente in maniera paternalistica, per riformulare il rapporto con il paziente in un’ottica di alleanza fra le parti.
Il consenso informato è solitamente considerato oggetto di studio e d’interesse della Giurisprudenza e della Bioetica. In Italia fino ad epoche recenti la posizione dei giuristi in materia di consenso informato tendeva a negare la necessità di tale documento, giustificando comunque l’intervento medico quale causa di necessità o come legittimità dell’intervento medico. Ma da tempo vi sono dei segni evidenti di cambiamento, visto che vi è un forte aumento delle denunce di “malpractice” da parte dei pazienti sui medici e che più del 50% sia a causa di una inadeguata informazione sui rischi e le conseguenze di interventi operatori ed esami invasivi. Da questa posizione risultava totalmente a discrezione del medico l’opportunità o meno del trattamento clinico.

 

Il consenso è atto complesso che tocca e coinvolge varie dimensioni esistenziali dell’individuo

Il 28 Marzo 1990 per la prima volta in Italia viene istituito il Comitato Nazionale per la Bioetica. Esso si profila come un organismo multidisciplinare composto da medici, scienziati, giuristi, filosofi e medici legali. Già questo ci induce a riflettere su come l’argomento del consenso si profili non come una mera trasmissione di informazione, ma come un atto complesso che tocca e coinvolge varie dimensioni esistenziali dell’individuo.
Nel Giugno dello stesso anno all’interno del “Programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta contro l’AIDS” si stabilisce che nessuno può essere sottoposto ad esame sierologico ed accertamenti diagnostici diretti o indiretti attestanti la positività all’HIV senza il consenso del diretto interessato e che la comunicazione dei risultati debbano essere consegnati direttamente allo stesso. (art.5 , legge n.135, 5 Giugno 1990)
Questa legge sarà l’ “incipit” per il diritto al “Consenso esplicito” a qualunque atto medico, in linea con quanto riportato nell’ art. n.1 della legge 180, detta Legge Basaglia, in cui si attesta che “Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono volontari”.
Nel 1991 fu riconosciuto l’obbligo del consenso informato prima di sottoporre un paziente a trasfusione di emoderivati, in quanto ritenuta pratica medica rischiosa (art. 19 dlg. 15 Gennaio 1991).
Nel 1992 il Comitato Nazionale per la Bioetica redasse il documento “Informazione e consenso all’atto medico” in cui si esplicitavano le regole giuridiche che devono caratterizzare la relazione medico-paziente.

 

I requisiti del consenso informato

In Italia al momento non esistono leggi che stabiliscano con chiarezza quali siano le informazioni che debbano essere riportate all’interno di un consenso informato, ma si usa riferirsi a delle linee guida, ormai diffuse in tutto il mondo occidentale, chiamate “Good Clinical Practice”.
Il decreto ministeriale del 27 Aprile 1992 introduce in Italia le norme europee in materia di “Good Clinical Practice”, che stabiliscono un apparato di prescrizioni necessarie da seguire in campo medico sia sul piano scientifico che clinico. In tale ambito si parla anche di consenso informato e sono fornite delle linee guida riguardanti la validità effettiva ed il contenuto. Le “Good medical practice” pretendono che all’interno di un consenso informato siano specificate le seguenti informazioni relative ad ogni atto medico: scopi, benefici attesi, rischi e trattamenti di confronto, inconvenienti e disagi, terapie alternative
Il consenso deve inoltre essere espresso da un individuo capace d’intendere e di volere;

consenso informato modulo

il consenso da parte del paziente deve essere esplicito, personale, specifico e consapevole.
Se il soggetto è in una situazione di temporanea incapacità d’intendere, per il principio del “consenso esplicito” il medico non potrà procedere.
Il consenso e la preventiva informazione devono essere dati e ricevuti dal paziente personalmente. E’ del tutto irrilevante sul piano giuridico il consenso dei familiari.
Il medico ha il dovere di accertare che la volontà del paziente, specie se si tratta di un rifiuto al trattamento, sia frutto di una convinzione personale del paziente e non un condizionamento da parte di terzi.

Il consenso consapevole non può essere esente da un’adeguata informazione.

 

Il modulo di consenso informato: come deve essere?

La redazione di un consenso informato avviene solitamente previa approvazione da parte del Comitato Etico di competenza. Vi sono diversi “stili” di compilazione che possono essere racchiusi nei seguenti tre: 1) Enciclopedico: particolarmente dettagliato in tutte le sue parti e usato quasi esclusivamente nel campo delle sperimentazioni, come ad esempio quelle relative ad un farmaco prima che possa essere messo in commercio.
2) Sintetico: è quello più agile ed esaustivo allo stesso tempo; un uno spazio di poco più di una pagina riporta tutte le informazioni di cui sopra, spesso suddivise per punti. E’ efficace perché il paziente ha modo di leggere “nero su bianco” le informazioni inerenti l’atto medico ed eventualmente rivederlo in un secondo momento; 3) Attestato: è quello meno esaustivo e che dà maggior adito a fraintendimenti, poiché non riporta informazioni relative all’atto medico, ma richiede l’attestazione da parte del medico e del paziente che vi sia stato un colloquio informativo a riguardo in cui si siano trattati tutti i temi riportati nelle “Good Clinical Practice”, che spesso è noto che non venga fatto o che non risulti esaustivo.

Di seguito un esempio di “attestato”:

Consenso informato ad indagine e/o trattamento endoscopico[1]
Io sottoscritto__________________________________________________________

Acconsento a sottopormi all’esame endoscopico di seguito specificato____________________, la natura e gli scopi del quale mi sono stati spiegati dal Dott. ______________ . Acconsento inoltre a sottopormi ad eventuali misure terapeutiche che si rendessero necessarie nel corso dell’indagine.
Dichiaro di essere stato informato sul tipo di esame e/o trattamento da effettuare, sui rischi immediati e futuri e sui vantaggi ad esso connessi, nonché sui rischi egli svantaggi derivanti dalla mancata esecuzione dell’indagine.
Alle domande da me poste è stato risposto dal Dott. ___________ in modo comprensibile e sufficiente.

FIRMA DEL PAZIENTE

_____________________

Confermo di aver spiegato al paziente la natura e gli scopi dell’esame e/o del trattamento sopra indicati.

Firma del medico prescrittore Firma del medico Endoscopista

Esempio di modulo “sintetico”

Io sottoscritto______________nato a ______________il____/____/_____
Residente a ______________ Via____________________________
Dichiaro di essere stato informato dal Dott.______________________
della mia personale situazione clinica che può richiedere terapia infusionale;
degli effetti benefici e rischi che essa comporta;
delle eventuali alternative (autotrasfusione ed emodiluizione) possibili in chirurgia elettiva e, comparativamente, dei loro vantaggi ed indicazioni;
delle conseguenze che possono derivarmi dal rifiuto della trasfusione;
della necessità che, nel mio interesse, io segnali preventivamente malattie; interventi subiti; terapie pregresse o in corso; eventuali precedenti trasfusioni, reazioni post-trasfusionali, manifestazioni tossiche od allergiche;
che la trasfusione di sangue ed emoderivati rappresenta una terapia non esente da rischi sia dal punto di vista della trasmissione di malattie infettive (epatite, AIDS, …) che da quello immunologico;
che tutte le indagini prescritte dalla legge sono state eseguite sul donatore per rendere la terapia il più possibile sicura e che i medici curanti praticheranno questa terapia solo in caso di stretta ed assoluta necessità ed indicazione.

Acconsento/Rifiuto volontariamente all’esecuzione della terapia trasfusionale

Torino,___/___/____ora___ In fede___________

DICHIARAZIONE DEL MEDICO CHE HA RACCOLTO IL CONSENSO O RIFIUTO

Io sottoscritto_____________________ confermo ed attesto, in modo contestuale alla sottoscrizione del Sig. ___________________ che lo stesso, a mio avviso, ha interamente compreso tutto quanto sopra esposto, punto per punto.

Torino,___/___/___ora___ In fede___________

P.S. : in caso di rifiuto, si consiglia di esplicitare chiaramente, in forma scritta, i rischi della mancata terapia trasfusionale nella specifica situazione clinica del paziente e di richiedere ulteriore conferma del consenso/rifiuto.

 

Il consenso informato come oggetto di studio della psicologia

Il consenso informato è da considerarsi come oggetto di studio della Psicologia e in particolare della Psicologia della Salute, in quanto sii occupa del paziente e delle relazioni inerenti la sua salute. In letteratura non esistono molti studi a riguardo, ma si evidenzia sempre più la necessità di capire quali siano le variabili che interferiscono sulla lettura, la comprensione e la memorizzazione dei contenuti del consenso informato e delle pratiche che circostanziano questo momento dell’atto medico, tanto importante e allo stesso tempo tanto trascurato da medici e pazienti. Si aggiunge inoltre che la mal informazione sia una delle componenti che sta alla base delle denunce per malasanità e che ha generato alla cosiddetta “Medicina Difensiva”, quella attuata dai medici non tanto e solo per curare i pazienti, ma per tutelarsi dalle denunce da parte dei pazienti.
La poca letteratura in materia evidenzia che la compilazione del consenso e la sua lettura, completa o parziale, attenta o distratta, come la comprensione e la ritenzione a livello mnemonico possono essere fortemente influenzati dalle opinioni, dalle credenze e dagli atteggiamenti che il soggetto in questione può avere; sono altresì possibili influenze dettate dall’età, dal livello di scolarizzazione, dallo stato umorale del momento, dal vissuto di malattia, dal rapporto con il medico, dalla sua partecipazione più o meno attiva alla cura e dalle influenze ambientali. Altre variabili che possono influenzare la lettura e la comprensione del consenso informato sono: la percezione del proprio stato di salute fisica e la tendenza o meno ad affidarsi al “fato”, cioè a considerare il successo o l’insuccesso di un atto medico o di una cura non tanto legato al proprio operato , ma da agenti “altri” su cui non sia possibile intervenire.
Varrebbe dunque la pena che il mondo delle scienze mediche e quello legislativo tenessero conto di quanto sopra esposto per poter avere una giusta e comprovata corrispondenza attiva da parte del paziente durante l’atto medico e adoperarsi al meglio per facilitare una partecipazione veramente “attiva” del paziente nel processo di cura.


sindome da fatica cronica

La Sindrome da Fatica Cronica: un approccio in ottica PNEI

“Se la fatica restasse sempre nella mente e nei muscoli, nessuno la accetterebbe. Ma se la guardi come passaggio necessario alla rigenerazione, allora diventa una cosa divina.”(Paolo Rumiz: “La leggenda dei monti naviganti”, 2007)

In questa frase Paolo Rumiz definisce con poche parole il senso della fatica per qualunque essere vivente, ma sembra racchiudere il dramma esistenziale che vivono i soggetti affetti dalla “Sindrome da Fatica Cronica” (CFS), quelli a cui la fatica non passa mai.

La fatica sembra diventata una condizione cronica con cui arrivare a patti

In una società in cui la perfezione e l’efficientismo senza limiti sono diventati dei valori assoluti di riferimento e allo stesso tempo dei canoni di normalità, la fatica sembra diventata una condizione cronica con cui arrivare a patti, in cui il patto è quello di negarla a se stessi e agli altri ed esorcizzarla continuamente.
La fatica segna un limite che non conviene oltrepassare; è il confine tra ciò che può far bene e può nuocere, ma nella società attuale chi è limitato è fuori dal gioco: non partecipa perché non può vincere; chi è affaticato dunque sta in panchina; se si vuol giocare bisogna far finta di non esserlo, rimanendo cronicamente in uno stato di perenne attivazione, pronti all’azione. Questa realtà che ammanta e caratterizza il nostro quotidiano stravolge nella sua essenza il senso della fatica, sia in termini etimologici che nella sua funzione biologica.

sindome da fatica cronica
Il vocabolario definisce la fatica come lo sforzo materiale particolarmente impegnativo per il corpo e per l’intelletto che si fa per compiere un lavoro o svolgere una qualsiasi attività, e di cui si sente il peso e poi la stanchezza. (Vocabolario Treccani e Zingarelli). Come si evince dalla definizione, nel concetto di fatica vi è insito quello di lavoro, inteso quest’ultimo come un’azione che implica un dispendio energetico.
Infatti in fisiologia la fatica è definita come una particolare condizione d’esaurimento funzionale, che si verifica al termine di un qualsiasi esercizio svolto dal muscolo, dal sistema nervoso o anche da strutture neurosensoriali come l’occhio e l’orecchio; genera nell’organismo una sensazione di malessere diffuso, che svolge una funzione protettiva e di difesa rispetto ad un danno d’organo o di funzione. (Enciclopedia La Biblioteca di Repubblica, Grandi Opere UTET, 2003).

La fatica è una condizione naturale a cui vanno incontro tutti gli esseri viventi

Nell’ambito della meccanica, ambito disciplinare da cui ne deriva il concetto, la fatica è quella condizione a cui un corpo sottoposto a sollecitazioni ponderali variabili per intensità e per tempo, va incontro in un primo momento a microfratture spesso non evidenti e non accompagnate da un’alterazione della forma e dell’elasticità plastica, per poi concludersi in un cedimento strutturale apparentemente repentino.
La fatica è una condizione naturale a cui vanno incontro tutti gli esseri viventi, che è insita nel vivere ed il suo naturale antidoto è il riposo.
La definizione in uso nella meccanica sembra calzare perfettamente con quanto avviene nella CFS; il soggetto che ne è affetto è vittima di un senso di fatica che non trova soluzione nel riposo, che dura da almeno sei mesi, accompagnata ad altri sintomi pervasivi e perseveranti e che portano ad un crollo sempre più evidente delle capacità di far fronte alla consueta quotidianità.
Il progressivo e drammatico abbassamento del livello di energia può arrivare al punto da limitare il soggetto nelle più elementari attività quotidiane e generare un graduale deterioramento della qualità di vita, producendo limitazioni sostanziali in ogni ambito: può non riuscire a svolgere le mansioni più semplici, faticare a muoversi, trovare difficile alzarsi dal letto, può trovare difficile uscire di casa e mantenere relazioni sociali e affettive. L’isolamento sociale conseguente e la perdita del senso della propria autoefficacia può dar luogo all’insorgenza di una depressione reattiva e portarlo a doversi allontanare anche dal posto di lavoro. Ciò ha portato a definire la CFS come una forma di invalidità funzionale di primo piano. Statistiche epidemiologiche attestano che almeno un quarto di coloro che ne sono affetti sono giunti a trovarsi in una condizione di disoccupazione e di invalidità.

Definizione e criteri diagnostici

La Sindrome da Fatica Cronica nella letteratura divulgativa può prendere il nome anche di “Sindrome da Affaticamento Cronico” o da “Stanchezza Cronica”. In questo testo si userà il termine “Sindrome da Fatica Cronica Encefalopatia Mialgica” (CFS/ME) seguendo la nosologia scientifica in auge.
Il suo nome deriva da uno dei sintomi che più la caratterizzano, cioè un senso di fatica persistente, associata a dolori muscolari che non trovano soluzione né col sonno né col riposo e che può aggravarsi con l’attività fisica e mentale; ad essa si possono associare molti altri sintomi quali: insonnia, difficoltà di memoria e di concentrazione, dolore alle articolazioni (senza rossore o gonfiore), mal di testa, linfo – adenopatia del collo o delle ascelle, mal di gola, febbricola, reazioni avverse all’esercizio fisico.
I sintomi sopra elencati rappresentano anche i criteri utilizzati attualmente per arrivare ad un’ipotesi di diagnosi, la quale comunque avviene sempre per esclusione di altre patologie che possono presentare gli stessi sintomi.
Altri sintomi associati ai precedenti di ordine secondario possono essere: difficoltà a mantenere una posizione eretta, vertigini, problemi di equilibrio o svenimento, allergie o intolleranze ai cibi, odori, sostanze chimiche, farmaci, intolleranza al rumore, intestino irritabile, brividi e sudorazione notturna, disturbi visivi, quali sensibilità alla luce, offuscamento, dolore oculare, disturbi dell’umore quali irritabilità, sbalzi d’umore, ansia, attacchi di panico, disturbi della sfera sociale e affettiva quali, isolamento, calo della libido, disfunzioni sessuali.

Dopo un tortuoso avvicendarsi di disconoscimenti e puntualizzazioni, che hanno attraversato tre secoli della storia della medicina, attualmente la definizione diagnostica di CFS//ME si basa sui criteri messi a punto nel 2011 dall’ “International Consensus Criteria for CFS/ME”. Essi contemplano la presenza di un senso di affaticamento cronico da più di sei mesi, accompagnato ad almeno quattro dei seguenti sintomi:
1. Difficoltà di concentrazione e/o di memoria.
2. Stanchezza protratta per più di 24 ore, dopo l’esercizio fisico o mentale.
3. Sonno non sufficiente a permettere un completo recupero.
4. Dolori muscolari.
5. Dolori alle articolazioni senza gonfiore o arrossamento.
6. Mal di testa con caratteristiche diverse da eventuali episodi precedenti.
7. Mal di gola frequente.
8. Dolore ai linfonodi del collo o dell’ascella.
La diagnosi è di tipo differenziale rispetto a patologie tumorali, renali, epatiche, autoimmuni, disfunzioni ormonali, depressione maggiore.

cura per sindrome fatica cronicaa) Descrizione dei sintomi
Rispetto a quanto sopra evidenziato, la sintomatologia che caratterizza la CFS/ME può essere molto ampia, può variare nel tempo, può manifestarsi con intensità diverse, alternandosi anche a momenti di assenza di sintomi, che possono durare anche mesi.
Di seguito una breve descrizione dei sintomi sopra riportati oltre ad alcuni fra i più comuni definiti in letteratura come “secondari”. .
La fatica
Può essere sia fisica che mentale; quella fisica si manifesta con una perseverante senso di stanchezza, paragonabile a quella tipica delle condizioni di influenza o post- influenzale; aumenta con l’esercizio fisico e può essere più forte dopo un paio di giorni dallo sforzo. Non si allevia con il riposo.
La fatica mentale si manifesta nella difficoltà a seguire il filo di un discorso, nella lettura specie se prolungata, a guardare la TV; vi è poi una diminuzione delle capacità di “multi – tasking”, sia sul piano delle capacità attentive, motorie che nell’esecuzione di compiti.
Dolori muscolari e articolari

I dolori muscolari sono diffusi e descritti come una sorta di esaurimento energetico, dunque di forza e resistenza allo sforzo, che si evidenzia sia in stato di riposo che nel movimento. Essi sono accompagnati da dolore alle articolazioni.
Questa condizione inibisce di per sé l’attività motoria e tende a prostrare il soggetto in una condizione di inattività, innescando un circolo virtuoso fra inattività e senso di fatica; ne è a testimonianza il fatto che in questi soggetti vi è una marcata riduzione della resistenza aerobica e delle capacità di affrontare uno sforzo anaerobico.
Mal di testa
Si stima che il 75% dei soggetti affetti da CFS soffra di mal di testa. Alcuni soggetti sostengono di non aver mai sofferto prima di tale disturbo e altri lo descrivono come caratterizzato da un dolore molto intenso, mai sperimentato prima. E’ un dolore che spesso coinvolge l’articolazione mascellare e ha ripercussioni anche all’altezza del collo e delle spalle. Alcuni studiosi ritengono che l’origine di questo disturbo non sia solo di tipo muscolo – tensivo, ma possa avere un‘origine infiammatoria (4).
Decadimento delle prestazioni neuro – cognitive ed emozionali

I sintomi a livello cognitivo sono frequentemente descritti dai soggetti come una sorta di obnubilamento mentale o come la sensazione di “avere il cervello annebbiato” (brain fog) che porta ad un decadimento di alcune capacità cognitive, quali quelle di “problem – solving”; prevalendo il dolore come percezione costante e pervasiva, le altre sensazioni, specie quelle più sottili, sono percepite in maniera ovattata e spesso depauperate della loro valenza affettiva naturale, fino a raggiungere l’anedonia.
Molti soggetti riportano la sensazione di una sorta di distorsione del proprio stato mentale ed emozionale; si possono presentare oscillazioni del tono dell’umore, ansia, depressione, che possono indurre a diagnosticare un Disturbo Bipolare o di Depressione Maggiore; alcuni soggetti riportano sensazioni di derealizzazione o di vedere se stessi come in un film; questi sintomi sembrano essere correlati alla gravità del proprio malessere, soprattutto rispetto alla sensazione di affaticamento. Si riscontrano inoltre alterazioni della memoria a breve termine e difficoltà nella rievocazione di parole, inversione nell’ordine delle parole e delle lettere sia nella scrittura che nel digitare sulla tastiera del PC (pseudo dislessia). che possono generare incertezze e tempi di latenza nell’eloquio (pseudo afasia): Si possono verificare problemi di discalculia (pseudo discalculia). I suddetti sintomi tendono ad aggravarsi con l’esercizio fisico e viene usato il termine “pseudo” per indicare la temporaneità del disturbo, strettamente correlato al condizione di salute/malattia del soggetto.
Disturbi neurovegetativi
Si possono manifestare disturbi dell’equilibrio, sbalzi pressori improvvisi di tipo essenziale con scarsa tolleranza ortostatica, accompagnati da dispnea, disturbi della termoregolazione con sudorazione e raffreddamento delle estremità degli arti, che possono sfociare nel “fenomeno di Raynaud”(vasocostrizione periferica dovuta a sollecitazione del Sistema Nervoso Simpatico che comporta, dolore, ischemia, cianosi, formicolio).
Disturbi gastrointestinali
Circa il 50-60% dei soggetti affetti da CFS/ME soffrono di “Sindrome dell’ Intestino irritabile” (Irritable Bowel Syndrome IBS) e di “permeabilità intestinale” (“leaky gut”) con i sintomi correlati di queste due patologie.

depressione psicologo monza In molti casi queste patologie sono state riscontrate prima dell’insorgenza della CFS/ME. I sintomi tipici riscontrati sono: dolori e crampi addominali durante la defecazione o durante la giornata, accompagnata da tre o più scariche intestinali al giorno, anomala consistenza delle feci, sensazione di persistente ingombro intestinale. Recentemente si sono riscontrate delle interazioni fra il microbiota intestinale, la funzionalità della mucosa ed il Sistema Immunitario con l’insorgenza di alcune patologie. Nella CFS/ME è stato infatti riscontrato recentemente come l’alterazione del microbiota intestinale faciliti il trasferimento di batteri presso altri distretti e che l’alterazione della mucosa gastrica sia associata ad una disfunzione del Sistema Immunitario, generando un processo a feed-back che si autoalimenta di tipo infettivo e infiammatorio. A riprova di quanto sopra esposto, si è visto anche come la somministrazione di probiotici possa ovviare alle alterazioni del microbiota intestinale e ciò basti a migliorare di conseguenza la funzionalità della barriera intestinale, diminuire le citochine pro- infiammatorie circolanti e come questo possa avere un’influenza positiva sul tono dell’umore e sul Sistema Immunitario.
Disturbi del sonno
Questo è uno dei sintomi più comuni e drammatici della CFS/ME e non a caso è uno dei criteri diagnostici fondamentali. Si può riscontrare: insonnia, difficoltà ad addormentarsi, ipersonnia, sonno leggero e non ristoratore, incubi con risvegli improvvisi, con alterazioni del tracciato dell’EEC durante il sonno, “sindrome delle gambe senza riposo” (RSL), contrazioni miocloniche degli arti.
Disturbi dell’umore: Ansia e depressione

In una metanalisi condotta da Henningsen et al. si evidenzia un’alta percentuale di Disturbi d’Ansia e Depressione associate ad altre patologie funzionali, come ad esempio la Sindrome del Colon Irritabile (Irritable bowel Syndrome, IBS).
Gli autori arrivano a concludere che i disturbi del tono dell’umore riscontrati nella CFS/ME non siano da far risalire ad una componente esclusivamente reattiva alla condizione di salute, ma vi sia una componente funzionale correlata alla patologia stessa.
Disturbi sessuali
Sebbene i soggetti affetti da CFS/ME raramente presentino reali disfunzioni sessuali, quali impotenza o frigidità, il calo del desiderio sessuale è piuttosto comune. Specie nei casi più gravi è lo stesso stato di perseverante affaticamento e dolore che sovrasta qualunque tipo di desiderio e ricerca di piacere, rendendo le persone anedoniche, tendenti ad un tono dell’umore depresso, che può portare con facilità al ritiro sociale. Questa condizione persistente può avere ricadute importanti sul piano relazionale e andare ad aggravare ulteriormente la qualità di vita, anche perché la condizione di salute cosi instabile e multiforme con facilità può dare adito a incredulità e incomprensioni da parte di terzi.
Disturbi visivi
Questo tipo di sintomi è fra quelli meno riconosciuti e anche meno studiati, anche se molti pazienti affetti da CFS ne riportano la presenza. Essendo la CFS una patologia neurologica, non dovrebbe stupire, ma spesso la sintomatologia a livello oculare viene valutata come un fenomeno non collegato alla CFS.
La debolezza muscolare è all’origine di parte dei disturbi visivi, quali la vista offuscata e l’alterazione della percezione della luminescenza. Il disturbo più peculiare, ma nelle pratica clinica generale assai raro, è la “visione del tunnel”, in cui risulta mancante la visione periferica, seppur in assenza di obiettività all’esame del campo visivo. Altri sintomi riguardano dolore agli occhi e secchezza lacrimale con relativo prurito e sensazione di sabbia o corpo estraneo negli occhi, miosi, nistagmo e diplopia, oltre che l’alterazione della luminanza, con fenomeni che vanno dalla fotofobia alla difficoltà nella visione notturna, problemi di messa a fuoco, alterazione della acuità visiva nella percezione dei colori. Si possono riscontrare anche problemi di comprensione visiva, che si possono manifestare attraverso dispercezioni spaziali, quali la perdita della tridimensionalità o della profondità.
Disturbi dell’udito
Si presenta un’ ipersensibilità e intolleranza ai rumori, specie se vi è una sovrapposizione di stimoli sonori, come ad esempio una conversazione che avviene mentre vi è la TV accesa; inoltre si possono presentare acufeni sottoforma di ronzii, ticchettii, scoppiettii.

Le patologie della “fatigue”: similitudini e differenze

In letteratura spesso la CFS viene associata alla Encefalopatia Mialgica (ME) e alla Fatica Cronica (CF). Del resto l’ultimo “International Consensus Criteria for CFS/ME” conviene di unificare la CFS e la ME, dando luogo all’acronimo “CFS/ME”. In letteratura vengono comunque riportati dati di distinzione fra queste patologie che riguardano la diversità di alcuni sintomi che clinicamente si riscontrano nei pazienti; inoltre sono elementi di distinzione sia la gravità della sintomatologia, che alcuni bio – marker.
Pazienti affetti da ME e da CFS lamentano un maggior senso di affaticamento, disturbi neuro – cognitivi, particolare suscettibilità al dolore, disturbi di carattere neurovegetativo, malessere dopo l’esercizio fisico e un senso di malessere simile a quello riscontrabile in uno stato influenzale, più di quanto non siano riscontrabili in soggetti affetti da CF. D’altro canto nell’ME i sintomi sopra descritti sembrano più intensi e persistenti che nella CFS e sono più frequentemente associati a patologie infiammatorie; i pazienti affetti da CFS presentano un livello più alto d’infiammazione generale e di attivazione del sistema immunitario rispetto a quelli affetti da CF.

A causa della complessità dei sintomi e dei relativi distretti corporei coinvolti anatomicamente anche fra di loro molto distanti, questa sindrome è stata per molto tempo disconosciuta e i sintomi spesso riferiti a patologie di ordine meramente psichico.
La diagnosi della CFS/ME rimane un punto alquanto complicato. Infatti tutt’oggi manca la conoscenza di biomarker specifici e il mondo scientifico per lungo tempo ha disconosciuto la CFS come una patologia organica. Molti studiosi definiscono la CFS/ME una categoria diagnostica che racchiude le cosiddette “fatiguing illness”, poiché la fatica è un sintomo e non può essere considerata una patologia; altri autori le considerano come un “multisystem disorder”, perché determina contemporaneamente la disgregolazione di vari sistemi dell’organismo e le rispettive funzioni: quello endocrino , immunitario, nervoso, digestivo, riproduttivo, cardiovascolare, con una rosa di sintomi che si possono alternare o coesistere. Infatti vi sono alcune patologie che hanno caratteristiche in comune con la CFS/ME, come ad esempio la fatica cronica, si presentano spesso in associazione con altre patologie cosiddette funzionali, quali la Fibromialgia (FM), la Sensibilità Chimica Multipla, la Sindrome dell’Intestino Irritabile, il Disturbo dell’Articolazione Temporo-Mandibolare, la Sindrome della Gambe senza Riposo, la Dismenorrea la Cistite Interstiziale la Cefalea Muscolo-Tensiva ecc..,
Si aggiunge a questo la tuttora scarsa conoscenza della stessa da parte della classe medica non specialistica, che vista la sintomatologia così variegata e che si sviluppa su più fronti, è facile che arrivi a diagnosticare disturbi di ordine prettamente psicogeno quali: disturbo d’ansia generalizzato, attacchi di panico, disturbo bipolare, depressione, disturbi somatoformi, quali ad esempio quello di conversione.

Malattia o Sindrome? La storia di una definizione

La CFS/ME è una delle patologie più sconosciute e controverse dei nostri tempi, anche se fra le più studiate. Sale alla ribalta della stampa divulgativa negli anni ottanta del secolo scorso come una patologia “moderna” e denominata gergalmente la “sindrome dei manager”, in quanto riscontrata in molti uomini d’affari logorati da eccessivi ritmi di lavoro e i sintomi confusi per gli esiti finali della “Sindrome del Burn – Out” o della “ Sindrome da dipendenza da lavoro”. Da quella data fino ad oggi in letteratura si riscontrano quasi cinquemila pubblicazioni sulle più prestigiose riviste scientifiche indicizzate. (Google scholar).
L’interesse ha attraversato ogni disciplina medica ed è tuttora assai vivido; nonostante gli sforzi della ricerca in molti ambiti disciplinari, rimangono diversi punti oscuri.
Ad oggi gli unici dati certi che si possono evincere sono che: non è chiara l’eziopatogenesi; ha un’origine neurologica, anche se la sintomatologia è multi – sistemica, ha un andamento fluttuante di tipo cronico, cronico – degenerativo; la diagnosi è di tipo differenziale; le ipotesi prognostiche sono incerte; gli interventi terapeutici sono di tipo palliativo, finalizzati al contenimento dei sintomi e si basano sulla prescrizione di antinfiammatori non steroidei (FANS) a basso dosaggio (paracetamolo, acido acetil – salicidico,…) antidepressivi (triciclici e serotoninergici con pallidi riscontri clinici) di terapie cognitivo – comportamentali e moderata attività fisica; nonostante queste due prescrizioni siano ricorrenti in molti protocolli, di fatto non si capisce mai che cosa s’intenda di preciso, rimanendo una sorta di indefinita “black – box” .
Il riconoscimento come “sindrome” risale al 1988 e la scelta di questo termine per definirla insinua alle tuttora attuali criticità nosologiche. Infatti per “sindrome” in medicina s’intende un insieme di condizioni patologiche di cui le cause sono ignote o non sufficientemente identificabili. Al contrario la “malattia” è considerata una compromissione di un organismo , conseguenti all’alterazione di organi o apparati dovuti a fattori ravvisabili obiettivamente.
Se da una parte vi è ormai la convinzione che la CFS/ME ,sia una patologia su base neurologica di tipo disregolatorio che altera il funzionamento di vari sistemi e apparati periferici, rimane oscuro quale sia l’agente patogeno. Soffermandoci infatti semplicemente a considerare la poliedricità sintomatologica, non si potrebbe che ipotizzare all’alterazione di “qualcosa” capace di originare un fenomeno a “cascata”. D’altro canto la maggioranza delle ricerche sembra invece orientarsi allo studio della CFS/ME con un paradigma di riferimento di tipo riduzionistico, dando origine a scoperte assai sofisticate ed altamente specialistiche, ma perdendo la visione d’insieme che la patologia per sue caratteristiche intrinseche richiede.
All’interno degli approcci di ricerca sono ravvisabili sostanzialmente almeno tre classiche scuole di pensiero: una prima che attribuisce l’insorgenza della CFS/ME ad una causa infettiva specifica, come ad esempio un virus, un batterio o ad un agente tossico; una seconda che sostiene che vi siano più fattori scatenanti; una terza che sostiene invece che derivi da un funzionamento deficitario del Sistema Immunitario su base genetica. L’indagine su questi fronti ha dato luogo a molte ipotesi teoriche e filoni di ricerca di tipo focale; esse a loro volta ne hanno generati altri con specifici laboratori di ricerca e dipartimenti che hanno messo a punto altrettanto specifici quanto per lo più parziali approcci clinici e protocolli di cura.
A tutt’oggi ipotesi eziopatogenetiche e protocolli clinici non riescono ad essere esaustivi né per ciò che concerne la sintomatologia multi- sistemica, né per l’insorgenza pressoché improvvisa della patologia. Nonostante questo, ciascuno approccio può vantare un importante supporto razionale ed epidemiologico, oltre che protocolli clinici che comunque riescono per lo meno ad alleviare in parte la sofferenza dei pazienti.
I medici con un approccio riduzionistico, che vedono la CFS/ME come un insieme di sintomi determinati da una sola causa, tendono ad avere un approccio di cura meramente farmacologico con finalità di tipo sintomatico e palliativo. I farmaci di prima scelta sono antidolorifici e antinfiammatori non steroidei (FANS) per tamponare i problemi legati al dolore, ipnoinducenti per i disturbi del sonno e stimolati o integratori per ripristinare un livello energetico compatibile con le esigenze del paziente.
Al contrario i medici che hanno una visione dell’organismo di tipo sistemico e dunque che tendono a considerare come i vari apparati interagiscano fra di loro, anche il loro approccio di cura sarà integrato e orientato sui vari sistemi e apparati dell’organismo. Questo approccio diventa indispensabile nell’affrontare la CFS/ME, che si presenta a tutti gli effetti come una patologia sistemica. Purtroppo al momento i protocolli noti non sempre propongono interventi che abbiano queste caratteristiche e anche quelli che prevedono interventi su più fronti, hanno comunque una forte impronta meramente farmacologica finalizzata alla riduzione del sintomo; inoltre sono fortemente improntati sull’approccio teorico di riferimento.

La CFS vista da vicino

Chi soffre di CFS/ME descrive l’inizio della patologia come un evento improvviso che avviene da un giorno all’altro, paragonabile allo spegnimento di un interruttore energetico; una delle numerose testimonianze a riguardo è quella di Brion Vastag, noto giornalista scientifico del Washinton Post, grazie al quale la patologia ha avuto anche un’importante risonanza a livello della stampa divulgativa; Vastag da un giorno all’altro si è ritrovato ad essere da un brillante e sportivo quarantenne nel fiore della carriera, ad una persona che faceva fatica ad alzarsi dal letto e a compiere le più normali attività quotidiane.
Questo vissuto è comune alla gran parte dei soggetti affetti da CFS/ME. Nei social forum dedicati è palpabile lo stupore di coloro che anche dopo anni non si capacitano di potersi essere ritrovati in condizioni del genere.
L’insorgenza della patologia segna nella storia dell’individuo uno spartiacque fra due vite diverse, quella prima e dopo la CFS/ME: “cosa facevo prima della CFS”… “com’ero prima della CFS”… “quando non avevo la CFS…” “ora che ho la CFS…” Il mutamento, come sappiamo, non riguarda solo gli aspetti fisici, ma anche quelli della sfera psichica; infatti la disregolazione dei diversi neuromediatori e delle funzioni limbiche, genera alterazioni delle percezioni emotive; infatti molti soggetti lamentano cambiamenti di alcune caratteristiche di personalità, scoprendosi ad esempio più cinici ed anaffettivi, oltre che vittime di sbalzi umorali.
Al di là del razionale scientifico, la CFS/ME sembra delinearsi con le caratteristiche di una sindrome da “esaurimento” stress correlata. Non a caso per un certo periodo negli anni ‘80 del secolo scorso era stata identificata come una sorta di “Burn – Out “del manager.
Molta della letteratura sulla CFS/ME è assai ricca di studi che attestano che la natura dei sintomi sia il risultato di una condizione di stress; lo stress è sempre inteso però come la capitolazione di un super lavoro e del conseguente esaurimento di funzioni di uno o più sistemi biologici; l’elemento causa dello stress è comunque sempre “scremato” da componenti psico-affettive; come si è visto, rari sono i riferimenti a “life stress event” di tipo emotivo, tranne qualche studio che correla la CFS/ME con il Disturbo Post Traumatico da Stress. Anche le ipotesi che considerano la CFS/ME come la risultante di un’ esposizione dell’organismo ad una fonte di stress acuto o prolungato, o addirittura a traumi di ordine psicologico, comunque propongono interventi di cura che non indagano mai sull’origine dello stress e la sua valenza affettiva, né sull’elaborazione emozionale dell’evento. Così anche i trattati che propongono un approccio integrato, al capitolo sullo “stress” si limitano a suggerire interventi di buon senso in chiave “salutistica” del tipo: ”evitate di stressarvi”, eliminate le fonti di stress che sono presenti nella vostra vita”, “non fatevi stressare dal lavoro”, “conducete una vita sana e all’aria aperta”, “concedetevi del tempo per voi stessi e per fare le cose che vi piacciono”… “cambiate stile di vita”.
Questi suggerimenti oltre ad essere davvero poco esaustivi, agli occhi di chi soffre di CFS/ME poterebbero risuonare addirittura come banalizzanti e offensivi rispetto ad una qualità di vita che tende a scadere con rapidità incredibile e senza soluzione di sorta. Dalla letteratura sui I modelli teorici di prevenzione e di tutela della salute d’ispirazione psico – sociale (Bandura, Proshaska Clemente, Rotter…); è noto inoltre come cambiare il proprio stile di vita spontaneamente o mettere in atto comportamenti salutari siano i punti più critici dell’adesione ad un processo di cura e quindi sono anche le prescrizioni mediche che in genere con più facilità vengono disattese.
Anche nell’ambito degli interventi psicologici la finalità è sempre di tipo supportivo per facilitare l’ adattamento alla malattia e la gestione del sintomo. L’approccio più utilizzato è la Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) che risulta comunque efficace soltanto sulla gestione di alcuni sintomi specifici, ma non su tutti.
Guardando dunque la letteratura sulla CFS/ME di carattere psicobiologico in una visione d’insieme, si potrebbe asserire che l’enigma eziopatogenetico comprende anche non saper rispondere alla domanda: “come mai questa persona si è ammalata proprio adesso?” “ Qual è quell’agente patogeno che ha fatto perdere all’organismo le sue capacità di adattamento?” In altri termini, vedendo la CFS/ME come una complessa ed estrema risultante di una reazione da stress, la ricerca e la clinica si orientano elettivamente sulle conseguenze dello stress più che sullo studio e la trattazione dello “stressor” e l’impatto che esso ha sul soggetto.

Il corpo traumatizzato nell’anima

“Non bisogna lasciare che la fatica entri nel cuore. Può darsi che la fatica controlli il tuo corpo, ma fai del tuo cuore una cosa tua”.
(Haruki Murakami)

In ambito psicologico il termine “trauma” è solitamente utilizzato per indicare “un evento della vita caratterizzato dalla sua intensità, dall’incapacità del soggetto a rispondervi adeguatamente e dalla viva agitazione, nonché dagli effetti patogeni durevoli che esso provoca nell’organizzazione psichica” (Laplanche – Pontis).
In medicina il concetto di trauma indica invece “la lesione provocata da agenti la cui forza è superiore alla resistenza dei tessuti o degli organi che essi incontrano” (U. Galimberti).
Il soggetto affetto da CFS/ME si trova ad avere un corpo “traumatizzato” di cui sono evidenti i segni sia sul piano fisico che psichico, a dispetto del fatto che sia definita una malattia “invisibile”. Si possono quindi compendiare le due definizioni in un vissuto corporeo che incarna l’esito della “ferita”, cosi come l’incapacità di farci fronte. M. Epstein dice che:“..uno degli aspetti caratteristici del trauma è che non si può serbare nella memoria normale. Siccome le emozioni associate a esso sono per definizione insopportabili, non arrivano mai nella parte del cervello che interpreta le esperienze emotive”. Dal quel momento il corpo come la mente non saranno più gli stessi e gradatamente manifesteranno i sintomi della sofferenza generati dall’impatto con un “effetto domino”, in cui non sarà più possibile distinguere la prima causa del disagio.
Sempre Epstein dice: “… le reazioni emotive “combatti” e “fuggi” associate al trauma specifico continuano a vivere nei corpi degli individui traumatizzati come un eterno presente. Le reazioni traumatiche restano bloccate ,pronte per una minaccia che l’individuo ha già visto ma non riconosciuto esplicitamente in una sorta di dissociazione fra memoria implicita ed esplicita”.
Anche i comportamenti come i vissuti emotivi saranno segnati dalla patologia e dal carico rappresentato dalla convivenza forzata con un corpo fragile, che non risponde con vigore come una volta, che si ammala e su cui quindi non si può fare più affidamento; nonostante questo, il corpo resta vigile e in uno stato di allerta cronico, eliminando tutte le altre funzioni ritenute inopportune e controproducenti al momento di pericolo, quali la nutrizione, la digestione e la sessualità. Del resto come dice R. Sapolsky nel suo libro “perché alle zebre non viene l’’ulcera,”Se avete un leone alle calcagna, penserete un’altra volta ad ovulare, farvi crescere le corna o produrre sperma”.
Il contesto sociale spesso resta incredulo di fronte a tale persistente fragilità e anche i meglio intenzionati desistono nel porsi nei loro confronti con un atteggiamento empatico e di compassione.
Tutto ciò inciderà profondamente sulla considerazione e sull’immagine personale e sociale che il soggetto ha di sé; potrà quindi interferire negativamente sul proprio senso di autoefficacia e di autodeterminazione, andando ad aumentare il circolo vizioso della sensazione di impotenza e depressione, caratteristico di questa patologia.
Sulle basi di quanto appena asserito, si renderebbe quindi auspicabile prevedere un intervento psicologico, meglio se con approccio corporeo, atto ad interrompere questo processo attraverso una rielaborazione dell’immagine di sé e del proprio corpo; sarebbe inoltre opportuno catalizzare le potenzialità di resilienza insite nel soggetto, oltre che con il lavoro psicologico anche con l’integrazione di programma nutrizionale e motorio “ad hoc”.. Del resto come dice R. Stolorow: ““Il dolore o la paura diventano traumatici quando la sintonizzazione necessaria per tollerare, contenere e integrare quelle emozioni è completamente assente” (5) Come già accennato, la diagnosi può avvenire anche dopo molti anni dall’inizio dei sintomi; la sintomatologia è così variegata e fluttuante che con facilità all’inizio possono essere emesse delle false diagnosi; d’altro canto essendo una diagnosi a cui si arriva per esclusione di una serie di altre patologie, che di per sé portano ad iter diagnostici altrettanto lunghi e faticosi, i tempi possono dilatarsi infinitamente. A ciò va aggiunta la diffidenza e il disconoscimento da parte della classe medica di questa patologia, che può rallentare ulteriormente i tempi.
Il percorso diagnostico, perché è proprio il caso di chiamarlo così, sembra essere una delle fasi più critiche della malattia ed è caratterizzato da molti ostacoli; oltre a quelli appena accennati, si aggiungono altri che il paziente deve fronteggiare: da una parte i sintomi, che invalidano la sua esistenza e dall’altra infiniti esami e accertamenti, che spesso risultano negativi; dunque per la medicina moderna, che si basa su obiettività, il soggetto in questione risulta sano e quindi il clima emotivo circostante con cui il paziente deve fare i conti è spesso d’ incertezza, incredulità e diffidenza.
La letteratura e la ricerca sono muti su questo punto, ma della criticità di questo momento ne sono testimonianza le confidenze a riguardo descritte dagli stessi pazienti nei social forum dedicati. I pazienti sconfortati e in preda ad un senso di disorientamento e d’impotenza, oltre che di sofferenza fisica, trovano nel web sostegno, conforto e indicazioni su come affrontare il percorso diagnostico ed il processo di cura. Si formano così dei gruppi di auto-mutuo aiuto virtuali che spesso suppliscono l’assenza di supporto da parte delle strutture sanitarie e della classe medica.
Ogni paziente nel corso della malattia si trova obbligato a diventare medico e terapeuta di se stesso, imparando ad autodeterminarsi spesso anche nella scelta delle cure da intraprendere. Sappiamo che l’autodeterminazione nella cura è uno dei concetti base della medicina moderna, che si pone in contrapposizione alla vecchia medicina “paternalistica”; in questo caso però l’autodeterminazione e la centralità del paziente nella cura sembrano piuttosto uno stratagemma obbligato per ovviare agli effetti collaterali della medicina riduzionistica; se il riduzionismo è di per sé deleterio in qualunque tipo di patologia, perché disconosce la complessità del paziente, compreso il suo lato umano, in questo frangente è particolarmente deleterio, perché equivale ad ignorare la natura sistemica della patologia stessa. Non è forse un caso che gli autori di molti dei protocolli più articolati ed esaustivi siano stati essi stessi affetti da CFS/ME e che abbiano dato apporti decisamente significativi sia sul piano clinico che della ricerca.
Una volta accertata la diagnosi, il paziente (ed il contesto affettivo e sociale in cui vive) deve fare i conti con l’idea di essere affetto da una patologia che la medicina ufficiale considera “incurabile”, dunque “cronica” e che ogni intervento di cura sarà di conseguenza un palliativo. Queste due parole aprono un mondo nel vissuto dei pazienti, in quanto le fantasie a riguardo possono essere molte e a tinte scure.
Dalla Psicologia della Salute sappiamo che l’adattamento ad una diagnosi segue un processo che generalmente attraversa diverse fasi, che vanno dallo shock e stupore iniziale fino all’accettazione.

Il momento immediatamente successivo alla diagnosi è caratterizzato da un’instabilità emotiva generale, in cui le angosce inerenti la malattia sono gestite mediante meccanismi difensivi di scissione e negazione.; segue poi una fase di transizione in cui il soggetto può avere moti di rabbia e di aggressività auto o etero diretta, che prevalgono rispetto ad altri sentimenti oppure espressione di sentimenti di ostilità contro familiari, amici, équipe curante; a queste reazioni può seguire una riduzione dell’autostima derivante dal senso di colpa, dettato dalla consapevolezza di provare sentimenti negativi nei confronti di soggetti affettivamente significativi; in ultimo il soggetto giunge ad una fase di “accettazione” della patologia; in questa fase il soggetto esprime liberamente i suoi vissuti senza provare sentimenti negativi e riesce ad accettare i limiti posti dalla malattia stessa. (N. S. Nicol 1985).

Proposta di un protocollo d’intervento per la CFS/ME in ottica PNEI

Sulla base delle caratteristiche generali della patologia, il progetto di cura prevede l’intervento multidisciplinare di specialisti nell’ambito immunologico, endocrinologico, psicologico, gastroenterologico e nutrizionale, operanti in uno spazio condiviso, se non sul fronte di una struttura vera e propria, sicuramente su quello relazionale ed epistemologico; questo è già un elemento terapeutico per il paziente, perché ovvia al senso di smarrimento in cui con facilità si trova, specie se già “vittima” di pregresse consultazioni.
L’obiettivo di fondo in primo luogo è quello di “riattivare” il soggetto nel suo funzionamento “mente corpo” e in secondo luogo consolidare e rendere più stabile l’equilibrio riconquistato; infine comprendere i motivi reconditi alla base della disregolazione.
In base a quanto emerso dalla letteratura consultata, i “trigger” che caratterizzano la CFS/ME sono lo stress e l’infiammazione, che a loro volta risultano essere i comuni denominatori di fenomeni “a cascata”.
L’intervento è quindi orientato a debellare la disregolazione della reazione da stress e i processi infiammatori.
Curare lo “stress” significa anche ricostituire il senso di sicurezza dell’individuo a cui fa cenno Van Der Kolk, andando a “medicare” ciò che lo ha determinato e che ha segnato così profondamente l’entità “mente corpo”.
Grazie alle ultime ricerche scientifiche è ormai assodato che la reazione da stress e l’infiammazione sono due processi strettamente correlati, che convivono grazie ad un processo di feed-back che si autoalimenta.
La scommessa terapeutica è quindi quella d’interrompere il feed-back disregolatorio e ripristinarne un funzionamento coerente alle richieste dell’organismo in relazione con l’ambiente. In altri termini questo significherebbe intraprendere un lavoro di vera e propria riabilitazione dei meccanismi di attivazione/disattivazione dell’organismo.
L’intervento, rigorosamente multidisciplinare ed integrato, prevede di agire sia “a monte” che “a valle” dell’organismo anche attraverso delle modificazioni comportamentali.
Ogni intervento è da intendersi come inserito in un network; immaginando quindi il processo di cura come una rete, ogni intervento è paragonabile ad un nodo da cui dipartono fili che si collegano ad altri; quindi l’azione terapeutica su alcuni dei nodi, plausibilmente avrà delle ripercussioni trasformative con “effetto a cascata” anche sugli altri.
Viste le peculiarità della patologia, agli interventi suddetti possono essere affiancati anche un programma di attività motoria, delle sedute di agopuntura e protocolli finalizzati alla gestione dello stress, quali ad esempio la mindfulness.
Varrebbe la pena immaginare inoltre degli interventi psicoeducativi e di supporto anche per i familiari, in modo tale che il loro apporto possa essere coerente ai bisogni e alle richieste del paziente.

 

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psicoterapeuta monza

Perché i pazienti non si attengono alle prescrizioni del medico?

La salute è uno dei valori più largamente condivisi della popolazione, indipendentemente dalla cultura, stato sociale, paese di appartenenza. Allo stesso tempo è l’ambito in cui un rilevante numero di persone mette in atto dei comportamenti che non sono coerenti con il raggiungimento o il mantenimento della salute stessa, fra cui uno dei più diffusi e apparentemente innocuo è quello di non attenersi adeguatamente alle prescrizioni mediche, specie se esse richiedono la messa in atto di comportamenti di tutela della salute o di modificare alcuni aspetti del proprio stile di vita.

Il sapere scientifico e le informazioni riguardanti la salute in possesso di un soggetto sovente non si esplicano nella messa in pratica di comportamenti di tutela per la salute. Ciò fa pensare che questo fenomeno non riguardi quindi soltanto il livello d’informazione in possesso del soggetto relativo ai problemi di salute e malattia, ma implichi l’entrata in gioco di alcuni fattori psicologici che esulano dall’avere una correlazioni con i fattori culturali e di conoscenza.

psicologo monza

Il comportamento di non aderenza è un fenomeno endemico ed ingravescente

Il comportamento di non aderenza pare essere un’epidemia invisibile (Clepper, 1992) che genera costi economici e sociali insospettabili. Le prescrizioni non vengono seguite con una frequenza che varia dal 4 al 92% con una frequenza modale che va dal 30 al 60% (Sackett e Haynes, 1976; Masek, 1982).
Negli Stati Uniti ed in Inghilterra su circa 750 milioni di nuove prescrizioni annuali sono prevedibili 520 milioni di casi di parziale o totale non aderenza nello stesso anno (Buckalew e Sallis, 1982).
La Food and Drug Amministration segnala che la maggior parte delle spese sostenute dagli Stati Uniti per morbilità o mortalità legate ai farmaci è associata ad ospedalizzazioni che avvengono per problemi di non adherence quali: l’assunzione di farmaci in quantità eccessiva o insufficiente, l’assunzione di farmaci in associazione scorretta e l’assunzione di farmaci in associazione con alcool ed alimenti.

Cenni storici

La disobbedienza alle indicazioni per preservare il proprio stato di salute e il proprio benessere è un fenomeno da sempre noto non solo in campo medico. Infatti l’episodio biblico di Eva che mangia il frutto proibito può essere il primo caso di non aderenza terapeutica della storia. (Blackwell, 1992) e lo stesso Galeno nel 140 D.C. accennava a problemi di aderenza da parte dei suoi pazienti.

Compliance e Aderenza non sono sinonimi

Nella letteratura scientifica per riferirsi alla disobbedienza di un paziente alle prescrizioni mediche si trovano sostanzialmente i termini inglesi “compliance” e “adherence” usati come sinonimi; in realtà queste due parole concettualmente non possono essere considerati tali.
.Per “Compliance” s’intende infatti “Il grado in cui il comportamento del paziente coincide con la prescrizione del medico” (Haynes,1979)
Questo termine è figlio del modello Bio- Medico della concezione della salute e della malattia, che ha caratterizzato le scienze mediche fino agli anni sessanta del secolo scorso, in cui il rapporto medico – paziente era di tipo paternalistico; secondo questo modello la salute era definita come l’assenza di patologie; la malattia invece come un’alterazione delle variabili biologiche scientificamente rilevabili e misurabili che deviano dalla norma; la prevenzione infine consisteva nell’informazione su ciò che è nocivo e su ciò che è salutare attraverso la prescrizione; di conseguenza la “non compliance” aveva insita una valutazione negativa del paziente, poiché gli attribuiva la completa responsabilità della mancata adesione alla terapia e quindi anche della mancata guarigione.
Il termine “aderenza” viene utilizzato per la prima volta negli anni novanta, quando la salute comincia ad essere concepita come la risultante di variabili bio-psico- sociali e non solo bio-mediche e l’organizzazione Mondiale della Sanità la definisce non a caso e forse anche in una forma piuttosto utopistica come “…una condizione di armonico equilibrio funzionale, fisico e psichico dell’individuo, integrato nel suo ambiente naturale e sociale”. La malattia di conseguenza viene intesa come un evento che minaccia il soggetto nella sua globalità, sia nell’integrità fisica con il dolore, la menomazione e l’invalidità; nell’identità psichica con la modificazione dell’immagine di sé, con la perdita parziale o totale della progettazione e con la perdita del controllo delle emozioni; infine nella sua esistenza individuale, relazionale e sociale con l’alterazione del rapporto fra sé e gli altri.
Il concetto di “adherence” non implica soltanto l’adesione alla prescrizione farmacologica, ma anche la messa in atto di comportamenti adattivi e funzionali alla cura, come ad esempio entrare in un programma di trattamento e portarlo avanti con continuità (persistency), rispettare gli appuntamenti per le visite di controllo, assumere i farmaci in modo corretto, attuare appropriati cambiamenti nello stile di vita, gestire correttamente i regimi terapeutici domiciliari, evitare comportamenti a rischio per la salute; dunque l’ aderenza ad una prescrizione medica è il risultato finale di una collaborazione tra medico e paziente, caratterizzata da un buon grado di condivisione delle scelte terapeutiche e dall’interiorizzazione delle prescrizioni mediche da parte del paziente (Meichenbaum e Turk,1987).
Il rapporto medico-paziente deve essere quindi basato su una piena collaborazione fra le parti e la partecipazione attiva del paziente al processo di prevenzione e di cura.
Il medico ed il paziente, seppur nel rispetto dei propri ruoli, formeranno una coppia terapeutica in cui ambedue avranno un ruolo di collaborazione nella costruzione di un rapporto basato su un’alleanza nel raggiungimento degli obiettivi e degli strumenti di cura; di conseguenza il paziente dovrebbe essere dotato di “autoregolazione” (self-regulation). Un alto livello di aderenza è anche il risultato in una vera e propria educazione alla salute che il curante dovrebbe svolgere per aiutare il paziente a raggiungere sostanzialmente i seguenti obiettivi: aiutarlo a responsabilizzarsi del soggetto sul suo stato di salute/malattia e ad aumentare la consapevolezza dei propri atteggiamenti e comportamenti nei confronti del suo stato di salute/malattia.

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I fattori positivi e negativi che influenzano l’adesione al processo di cura

I cambiamenti del panorama sanitario dell’ultimo trentennio e lo sviluppo di una medicina sempre più iper- specialistica hanno contribuito all’aumento della non aderenza. Altre cause sono: la scoperta di nuovi farmaci utili nel controllo delle malattie acute, l’allungamento della vita media della popolazione, l’aumento delle malattie croniche che richiedono schemi terapeutici complessi a tempo indefinito, l’incremento produzione di farmaci diversi con indicazioni analoghe, l’aumento delle prescrizioni di modificazione di stili di vita (correzione dei fattori di rischio comportamentali), la gestione multidisciplinare del paziente quindi aumento degli operatori sanitari di riferimento, la crescita del livello d’informazione di cui il paziente dispone e relativo sviluppo di un atteggiamento critico e infine il ricorso alle medicine alternative.
Da un punto di vista psicologico non sembra esistere un profilo del soggetto non aderente, ma esistono però delle categorie di pazienti maggiormente a rischio di non adesione, quali ad esempio quelli molto giovani, i soggetti anziani, i pazienti psichiatrici, i pazienti che si trovano in una condizione di depressione i di solitudine.
Si può inoltre asserire che la non aderenza sia un fenomeno multifattoriale creata sia da fattori specifici, come quelli legati alla malattia, al farmaco e al tipo di prescrizione, che aspecifici, come quelli legati alla tipologia del paziente o alla relazione medico – paziente.
Altre condizioni che possono facilitare la non aderenza sono: la presenza di una malattia cronica, le fasi asintomatiche di patologie note, l’assenza di rischi immediati o a breve termine, la prescrizione di modificazione dello stile di vita, le terapie prescritte a fini preventivi.
Le condizioni facilitanti sono: l’alta possibilità di controllo e il monitoraggio del paziente, le fasi iniziali della terapia ad esordio acuto, l’ospedalizzazione o il day-hospital, la somministrazione diretta della terapia come ad esempio la chemioterapia, le iniezioni e la somministrazione del farmaco in endovena.
Gli autori Haynes Sackett (1976) riassumono nei punti seguenti i fattori facilitanti e quelli deterrenti all’adesione terapeutica:

  • Fattori positivi
  • Il paziente ritiene seria la malattia
  • Posologia agile
  • Vita familiare e sociale stabile
  • Assenza o buona tollerabilità degli effetti collaterali
  • Stretto controllo del personale sanitario sui farmaci
  • Indicazioni ed informazioni chiare da parte dei sanitari
  • Buon rapporto medico-paziente

I Fattori negativi invece sono:

  • Regime terapeutico complicato
  • Richiesta di cambiamento di stili di vita
  • Effetti collaterali spiacevoli
  • Malattia cronica
  • Vivere da soli
    Mancanza di un immediato ritorno dei sintomi in caso di sospensione della cura
  • Incomprensione della gravità della patologia
  • Incomprensione delle prescrizioni
  • Istruzioni poco chiare sulla patologia e sul farmaco
  • Disturbi della memoria

Come intervenire preventivamente contro la “non aderenza”

Un primo modo di fondamentale importanza per prevenire e trattare la non aderenza è quello di eseguire da parte del curante un’anamnesi clinica approfondita anche di tipo psico-sociale, che indaghi sulle seguenti aree: l’esistenza o meno di una storia pregressa di aderenza/non aderenza, lo stile di vita, la regolarità lavorativa, il rapporto con le regole, la puntualità, l’accettazione della patologia, la capacità di “coping”, quest’ultima intesa come: “L’insieme dei tentativi per controllare gli eventi ritenuti “difficili” o superiori alle nostre risorse…” (R.S. Lazarus, S. Folkman; 1984).
In secondo luogo sarà necessario: Esaminare le dinamiche relazionali avvenute all’interno della coppia medico-paziente; verificare livello di conoscenza e interiorizzazione della prescrizione del paziente; esaminare i fattori specifici della patologia e della terapia che possono aver contribuito alla non aderenza; verificare il livello di accettazione ed adattamento del paziente alla patologia e l’eventuale invio allo psicologo della salute per supporto individuale o di gruppo.

 

 


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Le relazioni tra stress, emozioni e cancro

Sussistono relazioni tra stress, emozioni e cancro?

1. cenni storici

“Così la mente logorò il corpo e alterò il sistema dei nervi e questi a loro volta aggravarono i guasti della mente finché, per azione e reazione, la sua salute non fu seriamente compromessa” (Anne Bronte, Agnes Grey, 1847)

In questa breve frase Anne Bronte con semplici parole descrive magistralmente l’interrelazione esistente fra la mente ed il corpo e di come l’una sia artefice e allo stesso tempo vittima della sofferenza dell’altro.
Nell’antichità il paradigma che fra mente, corpo e malattia vi fosse una stretta interrelazione attraversava da oriente ad occidente il mondo del sapere e della medicina in particolare.
Con l’avvento del Positivismo si assiste ad una sorta di certificazione paradigmatica dello scollamento fra mente e corpo, che sarà la base su cui si costruiranno le dottrine del sapere scientifico dell’era moderna. La divisione mente – corpo in realtà ha origini più remote; tradizionalmente infatti si attribuisce a Platone la responsabilità di aver diviso il corpo in mentale e fisico; questa concezione dell’essere umano, passando attraverso il pensiero di S. Agostino, trova la sua massima espressione in Cartesio (res cogitans e res extensa) e nel Positivismo, in cui la mente e il corpo sono comparate fra di esse attraverso differenti visioni e rappresentazioni.

Se d’altra parte il mondo dell’arte sembra essere meno contaminato da questa tendenza, visto che riesce a rilevare con particolare acume e rigore empirico fenomeni inconfutabili della realtà, come si evince nella frase della Bronte, il mondo scientifico moderno rimane tuttora ancorato ad una visione deterministica e parcellare dell’organismo. Come sarà esposto brevemente, l’evoluzione scientifica e il progresso della medicina in particolare, se da una parte hanno riportato vittorie fondamentali contro il “male”, che hanno permesso un allungamento della sopravvivenza della popolazione generale senza precedenti, dall’altra ha esasperato la scissione del corpo dalla mente, dello “psichico” dal “fisico”.

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2. Vecchie e nuove patologie: dalle patologie infettive alle patologie “comportamentali”

Per secoli le scienze mediche hanno concentrato l’attività clinica e di ricerca nel debellare le patologie di carattere infettivo. L’origine infettiva delle patologie maggiormente diffuse avevano facilitato il suffragio di un costrutto “deterministico” della malattia in senso lato; la malattia infatti era considerata come l’alterazione dalla norma di dati biologici da parte di un agente patogeno. La salute di conseguenza era definita come l’assenza di malattia. L’intervento medico quindi avveniva sempre in una fase acuta della patologia e la cura era necessariamente di tipo secondario o terziario. L’origine infettiva della maggior parte delle patologie ha confortato la visione “biomedica” e deterministica dell’eziologia della stessa, riconducendone l’origine ad un agente patogeno unico ed esogeno.
La scoperta dei primi vaccini debella le malattie causa delle più gravi pandemie della storia, mentre gli antibiotici rendono curabili molte malattie precedentemente mortali; inoltre la loro produzione industriale, rende accessibile la cura ad ampie fasce della popolazione. Grazie alle prime grandi campagne vaccinali nasce la cultura della prevenzione e quella che oggi generalmente chiamiamo “medicina preventiva”. Inoltre negli anni successivi una diagnosi e un intervento sempre più precoce e preventivo determinano un cambiamento drastico delle cause di morte. Infatti a partire dagli anni ’60 del secolo scorso, non si muore più per patologie infettive, ma piuttosto per patologie conseguenti la messa in atto di comportamenti “a rischio” per la salute. Nascono così le cosiddette “patologie moderne”.
Le “patologie moderne” generano obbligatoriamente una revisione da parte del mondo scientifico dei costrutti di riferimento vigenti fino ad allora. Il modello “deterministico” infatti poco si addice alle nuove patologie, visto che si presentano per loro caratteristiche come multifattoriali.
Dunque il modello “A causa B” si dimostra limitato ed insufficiente a spiegare completamente l’insorgenza di alcune patologie in soggetti cosiddetti “non a rischio”. In effetti questo tipo di patologie evidenzia anche agli scienziati più “organicisti” e “deterministi” che lo stesso sintomo può essere generato da molti fattori. In realtà nel mondo scientifico questa evidenza non era così sconosciuta, ma semplicemente ignorata e resa secondaria rispetto alla corrente di pensiero preponderante. Basta infatti ricordare i primi esperimenti su animali da laboratorio che H. Selye, riconosciuto oggi come il padre della psiconeuroendocrinoimmunologia, eseguì nel 1936. Gli esperimenti evidenziarono come l’inoculazione di sostanze chimiche diverse generassero nell’animale gli stessi sintomi, dando origine ad una sindrome comune, che prese il nome di “sindrome generale di adattamento”.

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3. E’ solo stress…

Se andiamo a cercare questa parola sul vocabolario, troveremo definizioni del genere:
– “Tensione nervosa, logorio conseguente specificatamente a ritmi di vita frenetici”
– “Qualunque condizione fisica, chimica e psichica che esercitando uno stimolo dannoso sull’organismo ne provoca la reazione”.
“Una reazione stereotipata dell’organismo di fronte a stimoli (definiti stressor) potenzialmente pericolosi per l’integrità psicofisica”.
Le tre definizioni danno bene o male l’idea che lo stress sia la risultante di una stimolazione che genera una qualche modificazione sull’organismo e che, se persistente, può arrecare danno all’organismo stesso. Tutto ciò sembra però riferirsi ad un ambito prevalentemente psicologico.
E’ purtroppo una cruda realtà riscontrare che anche negli ambiti più fortemente medicalizzati “la reazione da stress” sia considerata un fenomeno di poco conto, al punto tale da essere banalizzata e dunque non curata. La maggior parte dei medici ignora le ripercussioni che essa può avere anche sul piano puramente organico; coloro che invece ne sono a conoscenza spesso ne prendono atto e casomai provvedono con la prescrizione della “doppietta” ansiolitico- antidepressivo. Lo stesso mondo medico che lo banalizza e lo relega a mero fatto appartenente al “mondo delle idee” di nota memoria platoniana, è anche quello che negli ultimi secoli ha puntualmente dimostrato quanto la reazione da stress sia un fenomeno biologico di tipo “olistico” e che attesta l’interrelazione esistente fra tutti i distretti corporei e le loro funzioni. Si potrebbe affermare che la “reazione da stress” sia uno dei fenomeni che mette maggiormente in crisi il riduzionismo e il determinismo applicato alle scienze mediche.
Già gli studi di Seyle sulla “Sindrome Generale di Adattamento” dimostrarono come differenti stimoli (stressor) producessero l’alterazione di specifici parametri biologici, quali l’ipertrofia corticosurrenale, l’atrofia del timo e delle ghiandole linfatiche e ulcere gastriche e dunque l’esistenza di un’alterazione che si ripercuoteva su vari distretti e apparati anatomicamente diversi e anche molto distanti fra di loro.

4. Correlati biologici nella reazione da stress

In relazione a quanto lo stesso Seyle aveva identificato, è ben chiaro che la reazione da stress coinvolga il sistema nervoso centrale (SNC), il sistema endocrino, cardiocircolatorio, gastrointestinale, immunitario e che l’attivazione degli stessi abbia un correlato con il comportamento e la sfera psichica di un soggetto.
Uno dei più suggestivi fra i tanti esperimenti a suffragio di quanto suddetto è quello eseguito da D.N. Hamilton nel 1974 su animali da laboratorio; egli dimostrò che topi di laboratorio esposti alla visione di un gatto attraverso una lastra di vetro per alcuni minuti al giorno per due settimane subivano una drastica diminuzione delle capacità immunitarie contro l’Hymenolepis Nana; evidenziò inoltre che i topi che continuarono ad essere sottoposti a questo tipo di stress, avevano probabilità maggiori di sovrainfezioni rispetto al gruppo di controllo. Questo esperimento è una testimonianza di come l’esposizione a stress acuti o cronici di tipo emotivo possa generare un’alterazione delle normali capacità di difesa di un organismo e di diminuire la sua resistenza biologica. (Hamilton D.R. “Immunosoppressive effects of predator induced stress in mice with acquired immunity to hymenolepis nana” Journal of Psychosomatic Research XVIII, 143, 1974).
La maggiore morbilità nei topi di cui sopra, è plausibile che sia stata dovuta all’attivazione del comportamento “attacco – fuga- freezing”. I topi probabilmente, non potendo scappare né attaccare, avranno vissuto la condizione di laboratorio con spavento e senso d’ impotenza nei confronti del felino. Lo stato prolungato di “freezing” li avrà alla fine ridotti alla condizione di “esaurimento”, indicata da Salye come l’ultima tappa della “Sindrome Generale di Adattamento”. L’organismo lungamente sottoposto ad un’iper- attivazione senza soluzione di sorta rispetto alla minaccia percepita, va incontro ad un calo delle risorse per adattarsi, a condizioni di disagio e pericolo e così diventa psicobiologicamente più vulnerabile e meno combattivo. Numerosi studi successivi hanno avvalorato quanto dimostrato nel succitato esperimento ed ormai accertato che lo stress, soprattutto se cronico, correli con condizioni di depressione e diminuzione delle difese immunitarie. Se cerchiamo di spiegare in termini neurobiologici cosa è avvenuto nei topi, potremmo sinteticamente dire che: l’esposizione allo stressor ha attivato il sistema adrenergico, dopaminergico, neurotrasmettitoriale e recettoriale sia a livello del SNC che periferico, l’asse ACTH – cortisolo, aumentato le catecolamine circolanti e generato la depressione delle funzioni immunitarie; se invece lo leggiamo in chiave più prettamente psicologica o esistenziale, possiamo dire che le povere cavie si sono ammalate perché hanno percepito lungamente sensazioni di minaccia per la loro sopravvivenza ed un profondo senso d’impotenza, non potendo mettere in atto un comportamento proattivo di difesa. L’unificazione di queste due chiavi di lettura dello stesso fenomeno danno luogo ad una visione psiconeuroendocrinoimmunologica della sperimentazione, in cui si suffraga come uno stato emotivo di minaccia, senso d’impotenza e di perdita possa alterare variabili biologiche e generare malattie.
Se numerosi studi su animali attualmente avvalorano quanto sopra esposto, molto più discussi e controversi sono gli studi nell’ambito umano. Vi sono infatti dei punti critici a riguardo a partire dall’identificazione e dal monitoraggio delle variabili da controllare, in quanto, come evidenziò R. Lazarus (1982) individui diversi mostrano altrettante risposte diverse allo stesso stimolo e lo stimolo si trasforma in “stressor” in base al significato psicologico conscio od inconscio attribuito dal soggetto che ne subisce l’effetto.
Le conclusioni di Lazarus, se da un parte aprono ad orizzonti più ampi relativi alla causalità degli eventi stressanti, dall’altra evidenziano la difficoltà di poter individuare, “misurare”e controllare la variabile “stressor” all’interno dei protocolli di ricerca, perché essi siano affidabili e dunque replicabili. Se poi immaginiamo di poter studiare la relazione fra cancro e fattori emozionali o le cause di stress cancro correlate, la cosa diventa a dir poco complicata, perché avremo sempre a che fare con una casistica “post hoc”. Infatti le svariate meta- analisi sulle ricerche nell’ ambito sottolineano la fragilità di questo punto sopra descritto; un altro punto fragile riguarda la misurazione del livello di stress (o oggetto stressante) o quella delle condizioni psicosociali, seppur rilevate attraverso test specifici, perché sono basati sulla narrazione soggettiva del paziente e non su dati obiettivi.

5. La mente e il cancro

Nell’ambito della relazione fra stress, emozioni e cancro, già Galeno (IIsec. D.C) riteneva soggetti più a rischio per patologie neoplastiche le donne cosiddette “melanconiche”, termine arrivato fino a giorni nostri per indicare un soggetto tendente alla depressione. Bisogna però arrivare fino alla fine del XIX secolo per riscontrare testimonianze scientifiche che annoverino l’esistenza di una interazione fra stati emotivi e cancro. Nel 1870 J. Paget nel testo “Surgical Pathology, Longman Green, 1870”, riporta l’osservazione clinica della esistente correlazione fra lo stato di depressione mentale (reattiva o pregressa) con lo sviluppo di patologie cancerose o il peggioramento del decorso.
Numerosa e controversa è tuttora la letteratura a riguardo e in questa sede sarebbe troppo lungo tracciare il percorso di ricerca che le scienze mediche stanno intraprendendo. Se è ormai avvalorato che condizioni psicosociologiche “negative”influiscano negativamente sulla prognosi e sul decorso delle patologie oncologiche, più controversa è la questione relativa al considerare la condizione psicologica del paziente come causa o concausa della patologia oncologica stessa. A testimonianza dell’attuale diatriba tuttora in auge, qui di seguito saranno riportate alcune considerazioni estratte da testi specifici di larga diffusione, scritti da grandi studiosi del settore. R.M. Sapolsky, famoso neuroendocrinologo e professore di biologia alla Stanford University, nel suo best seller “Perché alle zebre non viene l’ulcera”, dopo aver trattato lo stress come un indiscusso elemento eziopatologico di tutte le patologie cosiddette “moderne”, arrivato ad affrontare il capitolo sul cancro, sembra indietreggiare; addirittura attacca accanitamente colleghi come David Spiegel e le sue famose ricerche, in cui si attestava che il supporto psicologico aumentasse le aspettative di vita e diminuisse il rischio di recidive in donne con tumore al seno; conclude il capitolo con le seguenti parole: “ …Ci ritroviamo in acque estremamente interessanti ma torbide. Pare che non vi sia praticamente alcun legame tra una storia di intenso stress e una maggiore incidenza del cancro o una maggior rischio di recidiva dopo una remissione…” (op. cit. 243).

 

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C. Boukaram, medico oncologo e professore universitario di neurologia a Montréal, specializzato in radiochirurgia ed esperto di fisica nucleare e neuropsicologia, Primario del dipartimento di Radiochirurgia all’ospedale Maisonneuve-Rosemont, sostiene esattamente il contrario. Nel libro “Il potere anticancro delle emozioni” (Ed. Urra 2012) riporta un lungo elenco di ricerche sperimentali e cliniche in cui si accerta l’impatto della dimensione psicologica sullo sviluppo e la gravità del cancro; egli stesso attraverso la sua lunga esperienza clinica come oncologo, gli studi di epigenetica, la fisica quantistica e la neuropsicologia, asserisce che : “Non credo che lo stato mentale debba essere percepito come la causa del cancro, ma in alcune persone predisposte può essere un fattore che contribuisce alla sua comparsa o a migliorare i risultati delle terapie mediche” (p.24) Sostiene anche però che: “…dimostrare una simile correlazione è complicato quanto quello di provare a filmare un sogno, perché la psiche, come i sogni, ha una natura astratta e soggettiva” (op. cit. p.23) .
Con questa frase Boukaram punta il dito non sulla veridicità o meno dell’esperienza clinica e fenomenologica, ma sulla limitatezza dei costrutti e della metodologia della ricerca attualmente in vigore nelle scienze mediche, che tuttora usano il modello “causa –effetto” con un andamento di tipo lineare (A causa di B). Il succitato David Spiegel, Professore Ordinario di Psichiatria alla Stanford University, dichiara che: “il cancro è una malattia che ci spiazza. Abbiamo pazienti che otto anni fa hanno sviluppato metastasi al cervello e che oggi stanno benissimo. Per quale ragione? Nessuno lo sa. Uno dei grandi misteri della chemioterapia è che talvolta consente di sciogliere completamente un tumore senza per questo determinare un significativo miglioramento della sopravvivenza. Il rapporto fra resistenza dell’organismo e progressione della malattia, anche da un punto strettamente oncologico, resta difficile da capire” (Spiegel D. “A 43- year –old woman coping with cancer” in Jama , 1999, 282- 4, pp.371-78).
Oggi è comprovato da numerosi studi che il cancro sia una patologia multifattoriale, che anche nell’organismo sano vi siano cellule tumorali e che agenti cancerogeni agiscano continuamente sul DNA cellulare danneggiandolo, ma che le stesse cellule abbiano una loro capacità intrinseca di ripararlo. L’organismo resta sano finché questo equilibrio viene mantenuto.
L’oncologo Walter Legnani nell’opera “Strane Coincidenze” (Ed. Franco Angeli, 2007) dopo aver eseguito una breve ma precisa disamina degli ormai chiari fattori eziopatologici, compresi quelli genetici che sono all’origine del cancro, pone un quesito assai interessante e si interroga su quale sia quel “quid” che dia l’inizio alla replicazione della cellula tumorale e quindi alla formazione del tumore. La domanda è: “Che cosa altera questo equilibrio funambolico ma efficace da cui dipende la sanità di un organismo?”

6. Il cancro: un insieme di cellule difettose

Le scienze mediche hanno ormai appurato che l’origine di ogni massa tumorale è data dall’alterazione del DNA di una sola cellula dell’organismo, causata da particolari sollecitazioni endogene o esogene all’organismo stesso. Il danno arrecato al DNA della cellula genera una proliferazione cellulare alterata e incontrollata rispetto alla cellula madre. Il tumore è infatti una proliferazione abnorme di cellule alterate rispetto alle normali, che possiedono delle peculiarità:
1. sono atipiche rispetto alle cellule tissutali attigue; 2. sono afinalistiche, in quanto sia la replicazione che il funzionamento non sono finalizzate al funzionamento salutare del tessuto di cui fanno parte; 3. sono indifferenziate, in quanto le cellule tumorali perdono gran parte dell’identità del tessuto a cui appartengono (anche se mantengono comunque sufficienti caratteristiche per poter risalire al tessuto di origine). Queste caratteristiche sembrano essere la risultante di uno squilibrio del normale programma di replicazione e di differenziazione cellulare. La cellula tumorale è infatti una cellula in cui il processo di replicazione prevale o prevarica quello di differenziazione. Sembra che la formazione neoplastica sia la risultante di una sola “cellula precursore”, che a causa del danno subìto al DNA, comincia a riprodursi in maniera anomala ed abnorme, perde la sensibilità rispetto ai meccanismi soppressivi della replicazione, diventa invasiva nei confronti delle cellule sane attigue e, una volta entrata nel flusso ematico, attraverso questo meccanismo dà origine al processo metastatico. Per quanto sopra riportato, per diversi anni si è teso a identificare il tumore come una malattia genetica della cellula con una componente anche di tipo ereditario; attualmente si tende a considerare l’ereditarietà come un possibile fattore di rischio, ma non necessariamente un destino. E’ infatti oggi appurato che i fattori “mutageni” del DNA della cellula possano essere di tipo sia endogeno che esogeno e che il cancro sia da considerarsi una patologia multifattoriale.
Per amor di sintesi, qui di seguito verranno enumerati i maggiori e più frequenti fattori di rischio per l’insorgenza di patologie neoplastiche:
1. tabagismo
2. consumo di alcol
3. regime alimentare inadeguato
4. sedentarietà
5. esposizione a sostanze chimiche cancerogene
6. infezioni e infiammazioni croniche
7. immunodepressione
8. reflusso gastrico
9. esposizione a radiazioni
10. fattori genetici.

L’organismo è sottoposto continuamente ad esposizioni a questi fattori e d’altra parte è noto che la cellula abbia una sorta di programma di autoriparazione rispetto ai danni subiti; vi è poi inoltre un meccanismo di “autodistruzione” della cellula stessa detta “apoptosi”, qualora non vi sia la possibilità che il DNA del genoma cellulare sia recuperabile. L’apoptosi dunque è una difesa che l’organismo possiede contro la proliferazione di cellule geneticamente alterate. La formazione neoplastica avviene dal momento che le cellule alterate perdono la suscettibilità al segnale apoptico.

7. Questione di geni

Le statistiche in materia confortano l’ipotesi che vi sia una predisposizione ereditaria almeno per alcuni tumori. Sono stai individuati dei “tratti” genetici che possono predisporre all’alterazione del genoma e dunque all’insorgenza del tumore. Questa caratteristica è più considerata una concausa, piuttosto che un reale fattore di rischio.
Attualmente sono note due classi di geni coinvolte nella patogenesi tumorale: 1. gli oncogèni e gli onco-soppressori.
Gli oncogèni sono geni che si trovano all’interno di cellule sane, ma che presentano di per sé un’alterazione, che dà luogo alle oncoproteine, ovvero cellule proteiche derivate da una sintesi difettosa relativa alla proliferazione cellulare. L’attivazione degli oncogéni infatti dà inizio alla proliferazione senza controllo delle cellule.
Gli oncosoppressori sono geni che abitano la cellula normale e hanno la capacità di regolare il processo mitotico della stessa; hanno dunque la funzione di regolare il ritmo della riproduzione cellulare.
L’ipotesi più in auge al momento relativa all’oncogenesi sostiene che essa sia la risultante di uno squilibrio del rapporto fra oncogenèni ed oncosoppressori, ovvero che vi sia un’attivazione degli oncogèni, causata da un’inattivazione dei geni onco-soppressori, specie per alcuni tumori. Fra le patologie oncologiche direttamente generate da questo processo vi sono il retinoblastoma, il neuroblastoma e quelli provocati da alcuni virus come nel caso del papillomavirus.
Recentemente sono state individuate alcune patologie tumorali con comprovata ereditarietà, che sembrano essere dovute all’alterazione dell’equilibrio oncogéni/oncosoppressori; due di queste sono la neurofibromatosi di tipo I e la poliposi del colon.

8. Questione di Sistema Immunitario

Come si è descritto sopra l’organismo non è affatto sprovvisto di armi contro la cancerogenesi; oltre alle difese da parte degli oncosoppressori e dell’apoptosi, una funzione di difesa fondamentale è a carico del Sistema Immunitario.
Il Sistema Immunitario (SI) ha la facoltà di individuare, attaccare e distruggere la cellula tumorale, in quanto riconosciuta come anomala, estranea e dunque dannosa per l’organismo. Questa capacità viene acquisita da parte dell’organismo durante la fase embrionale e fetale, parallelamente allo sviluppo dei vari apparati, durante la fase di sviluppo che viene chiamata di differenziazione. Successivamente tutto l’organismo con i vari apparati subirà soltanto uno sviluppo tendenzialmente volumetrico e maturativo di alcune funzioni.
La “specificità” del SI di riconoscere corpi o sostanze estranee e dunque nocive, è ciò che garantirà la sanità dell’organismo durante la propria esistenza.
Il Sistema Immunitario ha tre funzioni fondamentali:
1. difende l’organismo dalle infezioni batteriche e virali;
2. elimina le strutture degradate dell’organismo;
3. individua ed elimina le cellule tumorali, riconoscendole come “estranee” all’organismo.

lo stress causa il cancroQuesti processi avvengono attraverso due attività di cui è dotato il SI: l’immunità umorale (anticorpo-mediata) e l’immunità cellulare, che è quella coinvolta nel processo neoplastico.
Dal momento che l’organismo entra in contatto con un corpo estraneo (antigene), il SI lo riconosce come un patogeno e successivamente attiva una risposta specifica per debellarlo. Questo meccanismo riesce ad imparare dall’esperienza, dunque a “memorizzare” i contatti avvenuti con antigeni precedenti e riconoscerli, mettendo in atto strategie difensive selezionatesi nel primo contatto. Questo tipo di risposta immunitaria è altamente specifica e come detto dotata di memoria. Questo è il processo alla base dell’ immunità naturale, vaccinale e delle sensibilizzazioni allergiche. La risposta immune è a carico prevalentemente di alcuni globuli bianchi (leucociti).
A loro volta i leucociti comprendono due tipi di cellule:
1. le cellule fagocitiche o fagociti (granulociti, neutrofili, monoliti, macrofagi) che, come suggerisce il nome, fagocitano l’antigene e lo “digeriscono” attraverso l’azione di enzimi litici;
2. le cellule linfocitarie o linfociti (Linfociti B, e Linfociti T, linfociti, Natural killer)
I linfociti B sono attivi contro virus e batteri, mentre il Linfociti T hanno un’alta specificità di azione e quindi sono particolarmente atti a riconoscere differenti tipi di antigeni.
I linfociti T si è solito suddividerli in vari sottogruppi in base alle differenti funzioni:
a) T Helper o CD4, che attivano i linfociti B;
b) T Suppressor , che ne sopprimono l’azione;
c) T Citotossiche o (CD8) che distruggono le cellule contaminate da virus.
Le diverse funzioni del linfociti T si esplicano sia attraverso un’azione diretta sulla cellula, che attraverso la produzione di mediatori solubili: le “citochine”. Queste sostanze sono state negli ultimi anni fonte di particolare attenzione da parte del mondo medico, perché rappresentano il nuovo orizzonte della lotta contro il cancro, confortando ulteriormente gli approcci di cura attraverso l’azione ed il supporto del SI.
Un altro importante gruppo di linfociti coinvolti nell’oncogenesi è quello dei “Linfociti Natural Killer”(NK). Essi sono morfologicamente più grandi degli altri, perché all’interno del loro citoplasma vi si trovano dei granuli secernenti enzimi litici, attivi sia contro virus, quali vari tipi di herpes che citomegalovirus, sia contro le cellule tumorali.

I più recenti studi in materia attestano che il sistema immunitario svolge un ruolo determinante nello sviluppo o meno dei tumori, a causa delle sue molteplici funzioni nei confronti dei continui effetti potenzialmente “mutageni” a cui la cellula normalmente è sottoposta.

E’ dimostrato che esso infatti sia implicato nei processi infiammatori e riparativi dei tessuti e che dal suo buon funzionamento dipenda la difesa dell’organismo da parte di aggressori patogeni sia esogeni ( es. virus e batteri) sia endogeni ( es. cellule cancerose).
La cellula tumorale dunque ha necessità di alcune condizioni che possano facilitarne la crescita e la riproduzione. In primo luogo che si alterino gli equilibri di difesa esistenti nell’organismo sia di tipo genetico che immunitario. E’ noto inoltre che essa per il suo accrescimento abbia necessità dei cosiddetti “fattori di crescita”, ovvero sostanze “nutritive” che facilitano l’accrescimento della cellula anomala. Fra le sostanze implicate nella cancerogenesi troviamo ad esempio l’IGF-1 (Insuline Growth Factor) correlata al consumo eccessivo di zucchero e farine raffinate. L’IGF-1 è implicata sia nell’aumento dei processi infiammatori che nella produzione del testosterone, da cui ha luogo anche la formazione dell’estrogeno. Ambedue questi ormoni sono favorenti la replicazione cellulare in genere e quindi anche quelle cancerose.
E’ stato poi accertato che:

 

  •  la cellula cancerosa si insedia in tessuti infiammati o in fase di rinnovamento cellulare;
  • non essendo essa dotata di una adeguata rete capillare, la cellula tumorale ha necessità di utilizzare tessuti particolarmente irrorati e dotati di una spiccata capacità di angiogenesi;
  • il cancro può avere una base genetica, ma non è una malattia ereditaria;
  • la cellula cancerosa è tendenzialmente indifferenziata e tende ad espandersi nell’organismo attraverso i vasi sanguigni;
  • per la sua indifferenziazione ha grandi capacità trasformative e a diventare resistente ai trattamenti, in maniera molto simile a quanto avviene nella relazione virus – antibiotico;
  • nell’organismo sano si sviluppano cellule cancerose;
  • il sistema immunitario è in grado di riconoscere queste le cellule cancerose e di distruggerle;
  • la cellula cancerosa si avvantaggia delle condizioni in cui il sistema immunitario subisce delle debilitazioni;
  • alcuni soggetti che presentano molti fattori di rischio non sviluppano patologie neoplastiche, mentre altri che non ne presentano invece sì.

9. L’adrenalina e le emozioni negative

Sulla base dell’ultimo punto elencato nel paragrafo precedente, si può ipotizzare, che vi sia un agente “x” che influisca sul DNA e che ad un certo punto attivi una replicazione cellulare “anomala”.
Un altro dato ormai certo è che vi sia una correlazione negativa fra livelli di depressione ed ansia e difese immunitarie, specie se persistenti. Condizioni di disagio psichico, quali ad esempio ansia, depressione, sentimento d’impotenza, d’isolamento ed esclusione, determinano una diminuzione sia del numero che della qualità delle cellule Natural Killer (NK) e sui linfociti T citotossici.
In sintesi potremmo dire che il sistema immunitario funziona a regime quando un soggetto è in una condizione umorale positiva.
Come è noto l’adrenalina è per antonomasia il neuromediatore dell’arousal organismico e uno di quelli che ha una stretta relazione con la reazione “attacco – fuga” e la reazione da stress.
Nelle suddette reazioni entra in gioco anche la produzione di noradrenalina e cortisolo. Queste sostanze attivano l’organismo in modo tale da far fronte al “pericolo” ed alle eventuali “ferite”; dunque stimolano la produzione delle suddette sostanze, che sono anche dei potenti infiammatori, necessari per la riparazione di tessuti.
Relativamente al rapporto che vi è fra adrenalina e cancro molti studi evidenziano che abbia le seguenti azioni dirette sulle cellule cancerose:

  • è un catalizzatore dei processi infiammatori;
  • ha un’azione stimolante diretta sulla replicazione cellulare;
  • aumenta l’irrorazione sanguigna e l’apporto d’ossigeno;
  • è uno “stimolante” per l’accrescimento e la longevità cellulare;
  • aumenta il potere metastatico.

Per quanto sopra riportato sembra quindi plausibile che il fattore “stress” sia da considerare come un possibile fattore “x”: un fattore (o un co-fattore) quindi in grado in primo luogo di alterare il funzionamento e l’efficacia del sistema immunitario ed in secondo luogo di funzionare da catalizzatore sui processi di replicazione già in atto della cellula tumorale; dunque un fattore determinante alla base sia dell’eziologia del tumore, dello sviluppo, delle recidive tumorali e quindi anche delle aspettative di vita.
La letteratura di stampo psicologico è assai ricca di ipotesi suggestive relative all’origine psicogena del cancro, ma in questa sede si orienterà la trattazione puntando l’obiettivo sulla letteratura su basi psicobiologiche , intendendo la relazione mente- corpo come un’interrelazione con un andamento circolare.
Come sopra riportato, la suscettibilità di un soggetto ad ammalarsi di cancro è variegata; la reazione da stress è sicuramente da considerarsi uno dei fattori capace di alterare l’equilibrio difensivo dell’organismo e dunque di creare i presupposti affinché cellule “difettose” possano cominciare a replicarsi a dismisura senza inibizione fino a formare il tumore. Fra le condizioni stressanti più studiate nella relazione fra mente e cancro troviamo il sentimento di perdita e di impotenza.
I sentimenti di lutto e perdita sono quelli più statisticamente presenti nella ricerca sulla relazione fra stress e cancro. In tale ambito l’evento di perdita è da considerarsi non solo in termini di lutto per la morte di una persona cara, ma in un’accezione più ampia, ovvero comprendente tutte quelle condizioni esistenziali, capaci di generare sentimenti abbandonici, di solitudine, di minaccia per la propria sopravvivenza psicofisica e di relativo senso d’impotenza rispetto alla possibilità di fronteggiare tale condizione. E’ necessario chiarire che l’evento luttuoso di per sé non è “patogeno”; lo può essere però la reazione individuale del soggetto al lutto, l’ambiente circostanze e i significati attribuiti all’evento stesso; si può generare infatti un “clima emotivo” interno e/o esterno di tipo depressivo, correlato a sentimenti di perdita di sicurezza, d’impotenza e di minaccia alla propria esistenza che, come accennato sopra, sono le condizioni psicobiologiche capaci di elicitare anche negli animali la Reazione da Stress e la condizione dell’ ”Esaurimento Emotivo”, come già evidenziato nei succitati topi di Hamilton. Situazioni di stress intensi sia cronici o acuti possono avere una ricaduta negativa sul funzionamento del SI e sulle capacità dell’organismo di fronteggiare la situazione. Se consideriamo il vissuto di perdita e disperazione, secondo il modello PNEI, la perdita dell’equilibrio precedente comporta un’alterazione del funzionamento del Sistema Noradrenergico, Dopaminergico, degli oppioidi endogeni, alterazione del ritmo sonno- veglia e relativa alterazione del ritmo circadiano del cortisolo, ormone della crescita (GH), attivazione della corticotropina (CRH) e dell’asse ACTH- cortisolo, con relativo accelerazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, aumento del tono muscolare, aumento delle catecolamine plasmatiche e urinarie, alterazione della funzionalità del SI. A queste condizioni biologiche si possono sommare le conseguenze biologiche correlate alla messa in atto di comportamenti a”rischio” o “non protettivi” per la salute, quali fumo di sigarette e consumo di droghe, alterazione del comportamento alimentare sia in termini quantitativo che qualitativo, consumo di alcolici.
Questa condizione alterata sia sul piano psicobiologico e comportamentale, se persistente, potrebbe rappresentare quel fattore “X” capace di innescare l’inizio dell’oncogenesi, in un organismo che nella condizione precedente al lutto era riuscito ad essere “vigile” e proattivo e quindi capace di mantenersi “sano”.

Emozioni positive/negative e cancro: la prova del nove

Anche in tale ambito le ricerche sono numerosissime e riguardano soprattutto campioni di soggetti “post hoc” rispetto all’insorgenza di patologie tumorali.
Fra quelle più pionieristiche e per questo più famose, anche grazie ad una rispettabilissima numerosità del campione e sistematicità nel rigore scientifico, troviamo le succitate ricerche di D. Spiegel. L’autore ha riscontrato che donne affette da tumore mammario che seguono un percorso di cura integrato con la partecipazione ad una psicoterapia di gruppo di tipo supportivo- esperessivo, hanno una sopravvivenza maggiore rispetto al controllo anche a distanza di dieci anni dalla diagnosi. La psicoterapia di gruppo risultò essere particolarmente benefica perché durante il suo svolgimento le partecipanti impararono ad esprimere ed elaborare proattivamente i sentimenti di rabbia e di impotenza generati dal vissuto di malattia, togliendole di fatto dalla condizione di “freezing” precedente. Questa modificazione del vissuto di malattia plausibilmente ebbe una ricaduta anche sul piano dell’attivazione psicobiologia, ripristinando nell’organismo una condizione di maggior equilibrio e dunque un miglior funzionamento dell’apparato difensivo dell’organismo. Questo studio, pubblicato su “ The Lancet” nel 1989 risultò una pietra miliare per validare la relazione esistente fra condizioni psicologiche e malattia fisica.
Recentemente è stato pubblicato, su Brain Behavior and Immunity ( Witek-Janusck et al. August 2009; 22: 969-981), uno studio realizzato 75 donne a cui era stato diagnosticato un tumore al seno e che erano state operate. Il campione è stato diviso in due gruppi: uno ha seguito un corso di 8 settimane, con una seduta settimanale di due ore e mezza ciascuna, di apprendimento di tecniche antistress e meditative; l’altro invece ha funto da controllo.

Alcuni studi svolti da Levy S.M. (“Behavioural Medicine” 1991, 17 -2 p.p. 67-75) e da Chida Y. (Nature Clinical Practice Oncology (2008) 5 (8) ) attestano che fra le donne colpite da cancro al seno, quelle che riuscivano a reagire meglio alla condizione di malattia l’attività dei NK era più spiccata rispetto a quelle che sviluppavano sentimenti d’impotenza e stati depressivi. Evidenze non risolutive e relative a distress importanti attestano che un certo grado di evidenza era rintracciabile in una meta-analisi solo per lutti che coinvolgono il coniuge (Duijts, Int J Cancer 2003; 107: 1023-9) Altre evidenze riguardavano donne con cancro al seno, dove uno studio finlandese su oltre 10.000 donne ha messo in luce che divorzio\separazione e morte del coniuge raddoppiano il rischio di tumore al seno (Lillberg, Am J Epidemiol 2003; 157: 415-23).
Recentemente una meta-analisi del gruppo di psicobiologia dell’Università di Londra (Chida, Steptoe, Nature Clinical Practice Oncology 2008; 5:466-475) realizzata su 165 studi controllati, pur con tutte le cautele del caso, conclude che lo stress psico-sociale è correlato a un aumento dell’incidenza di cancro, a una peggiore prognosi e a un aumento della mortalità.
Altri studi svolti da S. Lutgendorf (Journal of Clinical Oncology, 2005, 23 (28) pp. 7105- 13) attestano che donne affette da cancro alle ovaie che si sentivano amate e sostenute dai loro cari e da una rete familiare e sociale, presentavano un tono dell’umore più elevato che correlava con delle cellule NK più combattive rispetto a quelle che si sentivano sole, abbandonate e disperate.
La letteratura a suffragio della dimostrazione di un funzionamento correlato fra mente e corpo nel cancro (e non solo!) è sempre maggiore e sempre più accolta in ambiti scientifici d’eccellenza.
Leggendo questi risultati in ottica PNEI non c’è del resto molto da stupirsi , visto che sembrano la conferma di un funzionamento a network dell’organismo e quindi che ad una condizione “depressa” della mente corrisponda un funzionamento “depresso” del corpo e nella fattispecie del SI; del resto a ragion veduta oggi sembra sia sostenibile pure il contrario, aprendo l’orizzonte ad una necessaria visione dell’organismo come un “tutto” e dunque da trattare nella sua complessità e allo stesso tempo specificità .
Ciò che ne consegue è la imperiosa necessità di un lavoro interdisciplinare di cura che possa agire contemporaneamente sul livello “micro” e “macro” dell’organismo.

Bibliografia di riferimento

Biondi M. “Mente, cervello e sistema immunitario”ed. McGraw-Hill.1997
Bottaccioli F. “Psiconeuroendocrinoimmunologia” ed. Red
Bottaccioli F. “La medicina per la filosofia, la filosofia per la medicina”, ed Tecniche Nuove 2010
Boukaram C. “Il potere anticancro delle emozioni” ed. Urra, 2011
Legnani W. et al. “Strane coincidenze” Ed. F. Angeli 2003.
Pancheri P. “Stress, emozioni e malattia. Introduzione alla medicina psicosomatica” ed.Mondadori, 1980.
Servan –Schreiber D. “Anticancro” Sperling Paperback, 2011
Slaposky R. “Perché alle zebre non viene l’ulcera”, ed. LIT 2011
Solano L. “Tra mente e corpo. Come costruire la salute” ed. Cortina, 2001
Spiegel D., Classen C. “Terapia di gruppo per pazienti oncologici” McGraw-Hill, 2003
Tschuscke Volker “Psiconcologia. Aspetti psicologici dell’insorgenza e delle capacità di adattamento al cancro”CIC Edizioni Internazionali, 2008
Villarini A. et al.”Prevenire i tumori mangiando con gusto. A tavola con Diana”, Sperling & Kupfer, 2013


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Training autogeno e tecniche di rilassamento

Training autogeno e tecniche di rilassamento cosa sono e a cosa servono

Le prime notizie di tecniche autodistensive risalgono a circa 4000 anni a.c. nelle culture orientali; vi sono testimonianze di descrizioni alquanto dettagliate di tecniche auto distensive e di meditazione spirituali praticate da asceti e monaci; la finalità di queste tecniche era quella di insegnare all’uomo a superare le sofferenze fisiche e psichiche ripristinare il proprio equilibrio biopsichico.
Il Training Autogeno (T.A.) è un metodo che deriva dall’ipnosi e dalle discipline orientali, quali la meditazione trascendentale, le arti marziali, yoga, etc…
Il Training Autogeno arriva ai nostri giorni attraverso l’opera di Johannes H. Schultz che nel 1932 pubblica la prima edizione tedesca di “Das Autogene Training”.

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J. H. Schultz nacque a Gottingen nel 1884; è un medico psicoanalista e fu allievo dello ipnotista Vogt; fu docente di Neurologia e Psichiatria e nel 1919 di Psicologia Medica; fu uno dei pionieri della formazione psicoterapeutica dei medici; morì nel 1970. Schultz definisce il T.A. “un metodo di autodistensione da concentrazione psichica che consente di modificare situazioni somatiche e psichiche .”
Schultz dice che “Gli esercizi del T.A. hanno lo scopo di far raggiungere lo stato autogeno, che è una condizione di passività assoluta, priva di atti volitivi, realizzata nell’indifferente contemplazione di quanto spontaneamente accade nel proprio organismo e nella propria mente. In conseguenza… si sviluppano spontaneamente modificazioni psichiche e somatiche di senso opposto a quelle provocate nella nostra mente e nel nostro corpo da uno stato di tensione, di ansia e di stress.”

Il training autogeno è uno stato modificato di coscienza

Il Training autogeno si può definire un allenamento psicofisico che produce uno “stato alterato di coscienza”, ovvero uno stato modificato di coscienza “reso altro” rispetto alle condizioni usuali e si può ottenere attraverso modalità d’induzione diverse:
1. Spontaneo; 2. auto – indotto; 3. etero – indotto.
Il rilassamento è quell’azione in grado di provocare l’allentamento della tensione dei muscoli per ottenere un riposo completo.

Il Training Autogeno e le tecniche di rilassamento in genere sono dei procedimenti terapeutici ben definiti, miranti ad ottenere nell’individuo una decontrazione muscolare e psichica con l’aiuto di esercizi appropriati.

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La decontrazione muscolare

La decontrazione muscolare determina un tono di riposo, che diventa la base per il raggiungimento di una “decontrazione psichica e fisica” (J. Defontaine, Masson 1985).
Attraverso le tecniche di rilassamento oltre al raggiungimento di uno stato di rilassamento generale, si può ottenere una decontrazione muscolare, un affinamento delle capacità percettive e sensoriali, una maggiore e più raffinata percezione dell’identità corporea o la rettificazione dell’immagine di sé a partire dalle sensazioni fisiche, la regolazione delle tensioni neurovegetative e l’eutonia.
L’eutonia è una particolare condizione del tono muscolare che si può definire come “lo stato di ripartizione ottimale del tono muscolare, a metà strada tra l’ipotonia del riposo e la contrazione muscolare relativa all’azione”(G. Alexander).

In fisiologia il tono muscolare è definito quello stato di tensione di un muscolo in condizione di riposo che rende possibile la postura. Le fibre muscolari hanno il potere di contrarsi e decontrarsi ed allungarsi; attraverso l’alternanza di contrazione e decontrazione, esse permettono lo spostamento dei segmenti ossei anche in assenza di movimento.
Le tecniche di rilassamento agiscono sul Sistema Muscolo – Scheletrico, sul, Sistema Neurovegetativo, su quello Cardio – Vascolare e sulla muscolatura sai liscia che striata.

La corteccia cerebrale traduce le sollecitazioni sensoriali in stimoli che determinano la sollecitazione del tono muscolare, generando un feed-back fra il sistema nervoso centrale e periferico:
Il tono e il sistema di regolazione che si viene a creare è fondamentale per il mantenimento delle funzioni di vigilanza e nell’esercizio delle funzioni mentali superiori.
Tutto ciò è alla base dei comportamenti di attacco-fuga e della gestione dello stress.

Decontrazione psichica

Durante le tecniche di rilassamento il corpo è implicato in una sorta di regressione prodotta dal rilassamento che può ricondurre alla rievocazione di memorie psicosensoriali primarie, fantasmatiche e traumatiche.
Praticare le tecniche di rilassamento significa poter agire sui meccanismi di attivazione dell’organismo che sono alla base dello stress cronico e traumatico e dell’ansia sia di tipo mentale che somatizzata.
Mediante il rilassamento si mira ad avvicinare il soggetto al suo corpo;
L’ascolto delle sensazioni corporee è finalizzato a colmare, o a ridurre, la scissione mente – corpo e a recuperare, creare, una maggior familiarità con il linguaggio emotivo non verbale.
Attraverso un apprendimento fortemente ritualizzato sotto la guida del terapeuta, il soggetto raggiunge una forma di “rilassamento” simile agli stati pre – ipnotici della tecnica dell’ipnosi; il paziente non arriva mai alla “trance”.
Le tecniche di rilassamento autogeno più conosciute ed impiegate sono il Training Autogeno di Schultz e il Rilassamento Progressivo di E. Jacobson. Il metodo di Schultz rientra nei cosiddetti “metodi globali”, che sono quelli che suggeriscono l’induzione delle formule indirizzandole prevalentemente al corpo nel suo insieme; al contrario il metodo proposto da Jacobson utilizza formule indirizzate ai diversi distretti corporei.

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Il “Training Autogeno di H. Schultz è costituito da due classi di esercizi: 1) esercizi inferiori, detti anche somatici, in cui la concentrazione è rivolta alle sensazioni somatiche ravvisabili nel corpo; 2) esercizi superiori, detti anche psichici, in cui la concentrazione è rivolta a particolari rappresentazioni psichiche.
Per facilitare il raggiungimento dei propositi sopra esposti, il T.A. si avvale di alcune formule che nella fase di apprendimento o di etero induzione vengono suggerite dal conduttore; successivamente sarà poi lo stesso soggetto a suggerirsele attraverso lo sviluppo di una riformulazione personalizzata e autoindotta silenziosamente.

Le formule degli esercizi inferiori
Calma (schema corporeo)
Pesantezza
Calore
Cuore
Respiro
Plesso solare
Fronte

Le formule degli esercizi superiori (o psichico) si basano sulle esperienze visive prodotte dal cervello nelle fasi di allenamento autogeno e comprendono sei livelli:
Esperienza del colore
Esperienza degli oggetti e delle situazioni che evocano
Esperienza dei concetti (allegorici e simbolici)
Esperienza del vissuto personale
Esperienza di visualizzazioni di persone
Esperienza del dialogo con l’inconscio

1. Elicitare la comparsa di un colore uniformemente diffuso che possa rappresentare l’apertura al mondo interno; in questa fase può essere utile conoscere le tonalità affettive del soggetto, utilizzando le teorie del test di Rorschach e del test del Colore di Lucher.

2. Esperienza dei colori suggerita dal terapeuta: detta anche “esperimento dello spettro del prisma”. Il soggetto viene guidato e allenato a vedere una varietà di colori isolati o associati ad immagini.

3. Visualizzazione di oggetti concreti: La definizione di forma e colore possono dare informazioni sulle caratteristiche psicologiche del soggetto in base alle proprie capacità di rappresentazione emotiva e essere quindi una specie di “campo visivo” interiore del soggetto.

4. Visualizzazione dei concetti astratti

Concentrazione passiva su concetti come:

Giustizia, felicità, libertà, uguaglianza, onestà…

Presa di coscienza della propria vita interiore.
Visualizzazione di bisogni pregressi o presenti accompagnata da un particolare stato di “presenza”a livello psicofisiologico.

Visualizzazione persone determinate.
Concentrazione passiva su immagini di persone particolarmente significative sul piano emotivo-affettivo.

Risposte dell’inconscio.
Prevede una particolare capacità di mettersi in relazione ed osservare il vissuto interiore.

Le immagini autogene.
Le immagini autogene a differenza di quelle oniriche subiscono meno censure e sono meno rielaborate. Sono più facilmente interpretabili sia dal soggetto che dal terapeuta.
La “scoperta” e la modificazione delle sensazioni corporee e dell’immagine di sé comporterà un cambiamento nella relazione che il soggetto avrà con se stesso e con gli altri.

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Rilassamento progressivo di E.Jacobson
E. Jacobson mette a punto il suo metodo in maniera sistematica nel 1934, prendendo spunto dallo studio del fenomeno del tono muscolare residuo.
Il tono muscolare residuo è l’anticipazione di un’azione motoria a livello ideativo produce l’attivazione di potenziali d’azione minimi a livello muscolare. Il processo di apprendimento è graduale e avviene attraverso il raggiungimento un grado sempre maggiore di rilassamento.

 

La sequenza da seguire è:
1) rilassamento delle braccia e delle mani;
2) rilassamento del viso, nuca e spalle;
3)rilassamento del torace, viso e schiena;
4) rilassamento dei glutei, gambe e piedi:
5) rilassamento di tutto il corpo (schema corporeo)

Ogni singolo esercizio è composto da tre fasi:

tensione dei muscoli di un particolare distretto corporeo

mantenimento della tensione

rilassamento

Il processo di apprendimento è graduale e avviene attraverso il raggiungimento un grado sempre maggiore di rilassamento. La distensione muscolare raggiunta nei vari distretti corporei si diffonderà ben presto al sistema cardio – vascolare e neurovegetativo.

Dai suddetti metodi ne sono successivamente derivati altri, che condensano principi riferibili ai due capisaldi di riferimento di cui sopra. Si citano quelli più noti che sono il “Rilassamento Statico – Dinamico di Jarren – Klotz e la “Rieducazione psicotonica di Ajuguerra.
Si aggiungono a questi il Training Autogeno di Gruppo e applicato ai bambini a partire dai cinque anni di età.

Bibliografia:
– J.H. Schultz: “Il Training Autogeno – Esercizi Inferiori” ed Feltrinelli 1979
– J.H. Schultz: “Il Training Autogeno – Esercizi Superiori” ed Feltrinelli 1979
– B. H. Hoffmann: “manuale di Training Autogeno” ed. Astrolabio 1980
– P. Schilder “Immagine di Sé e Schema Corporeo” ed. Franco Angeli 1992
– J. Defontaine: “Psicomotricità e Rilassamento” ed. Masson 1985


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